Explications relatives à la LiMA (OFSP)

La prise en charge obligatoire des moyens et appareils par l’assurance-maladie sociale se fonde sur la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Des précisions en la matière se trouvent dans l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal; RS 832.102), complétée par les dispositions de l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur (DFI) du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS; RS 832.112.31).

Les remarques préliminaires et les commentaires ci-après (ch. 2 à 5) constituent une ordonnance administrative de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) visant à piloter l’exécution. Ils concrétisent les dispositions fédérales de la LAMal, de l’OAMal et de l’OPAS applicables aux assureurs-maladie qui pratiquent l’assurance-maladie sociale au sens de la LAMal (art. 2, al. 1, de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie [LSAMal; RS 832.12]) et qui remplissent ainsi des tâches administratives fédérales dans le cadre de l’exécution de la LAMal (art. 178, al. 3, de la Constitution [Cst.; RS 101]; art. 2, al. 4, de la loi sur l’organisation du gouvernement et de l’administration [LOGA; RS 172.010]).

Les remarques préliminaires et les commentaires ont pour but de généraliser, dans la pratique, la mise en œuvre des dispositions pertinentes de la LAMal, de l’OAMal et de l’OPAS, de garantir une application uniforme et juridiquement égale de la liste des moyens et appareils (LiMA) et de favoriser une interprétation adaptée à chaque cas individuel des dispositions applicables du droit fédéral. Ces remarques et commentaires sont contraignants pour les assureurs-maladie et doivent être suivis lors de l’octroi de prestations de la LiMA.

Selon l’art. 25 LAMal, la prise en charge des moyens et appareils servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses conséquences fait partie des prestations de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Au sens de la liste des moyens et appareils (LiMA), le diagnostic se rapporte à la surveillance de la maladie et du traitement de celle-ci. L’art. 32, al. 1, LAMal exige que les prestations visées aux art. 25 à 31 LAMal soient efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité devant avoir été démontrée selon des méthodes scientifiques. L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32, al. 2, LAMal). Afin de garantir à la population des soins qui soient appropriés et d’un haut niveau qualitatif, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43, al. 6, LAMal), d’une part, et de définir les prestations, d’autre part, le DFI édicte des dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal; art. 33, let. e, OAMal). Ces dispositions font l’objet de la LiMA.

Jusqu’ici, l’AOS ne rémunérait séparément que des moyens et appareils pouvant être appliqués ou utilisés par l’assuré lui-même ou, le cas échéant, avec l’aide d’intervenants non professionnels impliqués dans l’établissement du diagnostic ou le traitement. Avec la modification de la LAMal du 18 décembre 2020 (art. 25a et 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal; FF 2020 9637), l’AOS rémunère dorénavant séparément selon la LiMA aussi les moyens et appareils utilisés par des fournisseurs de prestations (EMS, organisations d’aide et de soins à domicile, infirmières et infirmiers) dans le cadre des soins dispensés visés à l’art. 25a LAMal, lorsqu’ils sont prescrits médicalement. En font également partie les moyens et appareils qui ne peuvent être utilisés que par le personnel soignant (correspondent à la catégorie C). Les consommables simples en lien direct avec les prestations de soins ainsi que les moyens et appareils utilisés de manière répétée pour différents patients (correspondent à la catégorie A) ne sont pas rémunérées sur la base de la LiMA.

Elle ne comprend pas les moyens et appareils utilisés par des fournisseurs de prestations mentionnés à l’art. 35, al. 2, LAMal (médecins, hôpitaux ou autres spécialistes du domaine médico-thérapeutique, par ex. physiothérapeutes) dans le cadre de leur activité, mais non pour les soins visés à l’art. 25a LAMal. La rémunération de ces produits est comprise dans celle prévue pour l’examen ou le traitement dans lequel ils s’inscrivent, selon les conventions tarifaires applicables aux fournisseurs de prestations en cause (art. 20, al. 2, OPAS). Ne sont pas non plus compris dans la LiMA les moyens et appareils ne servant pas à traiter ou à diagnostiquer une maladie dans l’optique de surveiller le traitement de cette maladie et ses conséquences. Il en va de même pour les produits bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché par Swissmedic en tant que médicaments et contenant une substance active.

En cas d’utilisation par l’assuré directement ou, le cas échéant, avec l’aide d’intervenants non professionnels impliqués dans l’établissement du diagnostic ou le traitement ou dans le cadre de prestations de soins fournies par des infirmiers exerçant à titre indépendant ou des organisations d’aide et de soins à domicile, l’AOS rémunère, à concurrence du montant maximal de rémunération utilisation personnelle (MMR utilisation personnelle ; art. 24, al. 1, OPAS) fixé à ce titre dans la LiMA, les moyens et appareils qui figurent sur cette liste et qui

1. correspondent à la description de produit rattachée à une position de la LiMA;
2. ont été mis en circulation conformément à la législation fédérale ou cantonale;
3. sont nécessaires au traitement d’une maladie et de ses séquelles ou à l’observation de ce traitement;
4. sont prescrits par un médecin;
5. ont été remis par un centre de remise admis conformément à l’art. 55 OAMal.

Les moyens et appareils utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement peuvent également être prescrits par un chiropraticien dans les limites de l’art. 4, let. c, OPAS.

En cas d’utilisation durant le séjour de la personne assurée en EMS ou en cas de facturation par le personnel de soins ou par l’organisation d’aide et de soins à domicile, les moyens et appareils figurant sur la LiMA sont rémunérés par l’AOS jusqu’à concurrence du MMR réduit fixé dans la LiMA (MMR soins, art. 24, al. 2, OPAS), pour autant qu’ils remplissent les conditions énumérées ci-dessus aux let. a à d.

Les moyens et appareils qui ne correspondent pas à la description de produit rattachée à une position de la LiMA ne peuvent pas être facturés à l’AOS. La facturation sous un numéro de position analogue n’est pas admise.

Si les moyens et appareils sont des produits relevant du champ d’application de l’ordonnance sur les dispositifs médicaux (ODim; RS 812.213), ils doivent remplir les conditions de l’ODim (art. 23 OPAS) pour être mise sur le marché suisse. Swissmedic, l’Institut suisse des produits thérapeutiques, division Dispositifs médicaux (Hallerstrasse 7, Case postale, CH-3012 Berne), est chargé d’exécuter l’ODim et de veiller à son application.

Si les moyens et appareils sont des produits alimentaires au sens de l’art. 2, let. d, de l’ordonnance du DFI sur les denrées alimentaires destinées aux personnes ayant des besoins nutritionnels particuliers (OBNP; RS 817.022.104) (Denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales, voir chapitre 3 OBNP), ils doivent respecter les conditions de l’OBNP pour être mis en circulation sur le marché suisse (art. 23 OPAS). Les cantons sont chargés d’exécuter l’OBNP et de veiller à son application.

Un MMR est fixé pour chaque type de produit. Pour les moyens et appareils qui sont utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement, c’est le MMR Utilisation personnelle qui s’applique. Pour les moyens et appareils qui peuvent être utilisés aussi bien par l’assuré lui-même (ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement) que dans le cadre des soins visés à l’art. 25a LAMal, c’est le MMR Soins (réduit) qui s’applique, si le produit est utilisé durant le séjour de l’assuré en EMS ou est facturé par du personnel soignant ou par des organisations d’aide et de soins à domicile. Le MMR inscrit dans la LiMA marque la limite de ce que rémunèrent les assureurs au titre de l’AOS (art. 24, al. 3, OPAS). L’assuré a toute latitude pour choisir un produit approprié spécifique dans les limites du montant maximal, tout dépassement de ce montant étant à sa charge (art. 24, al. 3, OPAS). En cas d’utilisation de moyens et appareils durant le séjour de l’assuré en EMS ou en cas de facturation par du personnel soignant ou par des organisations d’aide et de soins à domicile, il faut choisir dans la mesure du possible des produits avantageux, de manière à ne pas dépasser le MMR. Il est du devoir des fournisseurs de prestations d’informer l’assuré des coûts qui ne sont pas pris en charge par l’AOS. Les moyens et appareils ne sont pas inclus dans la protection tarifaire (art. 44, al. 1, LAMal). Les assureurs peuvent conclure avec les EMS, les organisations d’aide et de soins à domicile ou le personnel soignant des conventions tarifaires au sens de l’art. 46 LAMal pour la rémunération des moyens et appareils figurant sur la LiMA (art. 24, al. 6, OPAS).

Le MMR comprend la taxe à la valeur ajoutée (TVA). C’est le prix réel, TVA comprise (actuellement 8.1 %), qui est déterminant pour la facturation des produits relevant du champ d’application de l’ordonnance sur les dispositifs médicaux. Ce taux est de 2.6 % pour les produits relevant de l’ordonnance du DFI sur les denrées alimentaires destinées aux personnes ayant des besoins nutritionnels particuliers.

Les MMR fixés dans la LiMA doivent en général correspondre au prix moyen des produits comparables et adéquats disponibles sur le marché. Le prix à l’étranger est pris en compte lors de l’examen du caractère économique du produit.

Par ailleurs, la quote-part et la franchise, à la charge des assurés, restent dues sur les montants maximaux rémunérés pour les moyens et appareils (voir art. 64 LAMal et 103 OAMal).

En ce qui concerne les moyens et appareils qui peuvent être également remis dans le cadre de la prise en charge obligatoire par les assurances vieillesse et survivants (AVS), invalidité (AI), accidents (AA) ou militaire (AM), il convient de veiller à la délimitation suivante avec l’assurance obligatoire des soins (AOS):

En ce qui concerne la coordination des prestations des différentes assurances sociales, il convient de se référer aux art. 63 ss de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).

En outre, l’art. 27 LAMal mentionne spécifiquement la coordination en cas d’infirmité congénitale, selon laquelle l’AOS, en cas d’infirmité congénitale non couverte par l’AI, prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (en raison de l’âge après la 20ème année ou quand un enfant atteint d’une infirmité congénitale ne remplit pas les conditions d’assurance de l’AI).

Si l’utilisation de moyens et appareils est indiquée en raison d’une infirmité congénitale, des dispositions particulières, applicables dans ce cas d’espèce, s’appliquent (art. 27 LAMal ; art. 52, al. 2, LAMal ; art. 35 OAMal). En cas d’infirmité congénitale, il existe, à partir de l’âge de 20 ans, une obligation de prise en charge pour les mesures médicales prises en charge jusqu’ici par l’AI, pour autant que les critères EAE soient toujours remplis. En effet, conformément à l’art. 52, al. 2, LAMal, les coûts des mesures médicales incluses dans le catalogue de prestations de l’AI sont également pris en charge pour les infirmités congénitales.

S’il existe une obligation de prise en charge pour les moyens et appareils au sens de l’AVS, de l’AI, de l’AA ou de l’AM, la rémunération se fait selon les prescriptions de chaque assurance sociale. Par exemple, les coûts pour des moyens et appareils en cas d’accident sont à la charge de l’assurance-accidents s’il existe une couverture par une assurance-accidents obligatoire.

L’AI prend aussi en charge, en particulier, les coûts des accessoires de marche, des appareils acoustiques, des lunettes, des lentilles de contact, des chaussures orthopédiques, des orthèses et des prothèses. L’AVS prend également en charge les coûts des chaussures orthopédiques fabriquées en série ou sur mesure, des appareils acoustiques et des lunettes loupes.

S’il n’existe aucune couverture par une autre assurance sociale, les assurés reçoivent les rémunérations conformément aux dispositions de la LAMal et aux conditions fixées dans la LiMA.

L’AOS ne fournit aucune prestation complémentaire à celles de l’AVS, de l’AI, de l’AA ou de l’AM si l’une de ces assurances sociales est tenue de rémunérer les prestations. Par exemple, l’AOS ne prend pas en charge, pour les moyens auxiliaires, les parts de coûts qui ne sont pas rémunérées par l’AVS.

Les personnes souhaitant enregistrer, modifier ou supprimer une position sur la LiMA peuvent, dans un premier temps, adresser une demande écrite comprenant les informations les plus importantes sur le produit ou le groupe de produits concerné et, le cas échéant, une description du produit, par courriel à [email protected], ou par courrier à l’adresse suivante:

Office fédéral de la santé publique (OFSP), Assurance maladie et accidents, section Analyses, moyens et appareils (AMG), secrétariat CFAMA-LiMA, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Berne.

Les demandes sont traitées par ces services. Après les investigations et les analyses de marché, les demandes sont présentées à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), laquelle émet une recommandation à l’intention du DFI, qui prend alors la décision définitive à ce sujet.

La liste se répartit en groupes de produits selon leur fonction. Elle se distingue des autres listes de l’assurance obligatoire des soins par le fait qu’elle donne des indications générales sur les produits sans citer de marque.

Les dispositions mentionnées sous le titre d’un groupe ou sous-groupe de produits s’appliquent à tous les produits du groupe (p. ex., aux formats spéciaux du matériel de pansement).

Dans les groupes de produits existants figurent des produits qui peuvent être utilisés aussi bien par l’assuré lui-même (ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement) que dans le cadre des soins visés à l’art. 25a LAMal (correspondent à la catégorie B). En cas d’utilisation par l’assuré lui-même (ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement), c’est le MMR (MMR utilisation personnelle ; art. 24, al. 1, OPAS) qui s’applique. Si le produit est utilisé durant le séjour de l’assuré en EMS ou facturé par du personnel soignant ou par des organisations d’aide et de soins à domicile, c’est un MMR réduit qui s’applique (MMR soins ; art. 24, al. 2, OPAS).

Les moyens et appareils qui ne peuvent être utilisés ou appliqués que par le personnel soignant et non par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement figurent sur la LiMA dans la catégorie C. Comme ces produits ne peuvent être utilisés ou appliqués que par des infirmiers/infirmières, seul le MMR soins s'applique.

Les consommables simples en lien direct avec les prestations de soins (p. ex. gants, gaze, désinfectant, masques et habits de protection), de même que les matériaux et les appareils pouvant être utilisés pour plusieurs patients (p. ex. appareils à pression, stéthoscopes, thermomètres, coussins ergonomiques spéciaux, instruments réutilisables de type ciseaux et pincettes) correspondent à la catégorie A. Les produits de la catégorie A ne font pas partie de la LiMA et sont rémunérés conformément aux règles concernant le financement des soins (art. 25 et 25a LAMal et art. 7 ss OPAS).

Les deux premiers chiffres du numéro de la position désignent le groupe de produit. Les autres paires de chiffres, séparées par un point, désignent, dans l’ordre, la catégorie respectivement les sous-catégories, le produit correspondant et les accessoires ou le matériel à usage unique. Le dernier chiffre montre si cette position concerne un achat ou une location: 1 = achat, 2 = location, 3 = achat et location. Un numéro de position correspondant à un appareil acheté se termine par le chiffre 1 et un numéro correspondant à un appareil loué par le chiffre 2. En ce qui concerne les accessoires, le matériel à usage unique et les autres frais (p. ex., livraison) en relation avec un appareil, les positions se terminant par le chiffre 1 ne peuvent être facturées qu’en cas d’achat de l’appareil correspondant et celles finissant par le chiffre 2 qu’en cas de location. Les positions se terminant par le chiffre 3 peuvent être facturées en plus de l’achat ou de la location d’un appareil.

Les positions diffèrent selon qu’il s’agit d’une location ou d’un achat (art. 24, al. 4, OPAS). Le montant unitaire mentionné (p. ex. par pièce, location par jour, etc.) est indiqué pour chacune des positions. L’assureur ne prend en charge les coûts dans les limites du MMR applicable que pour des moyens et appareils prêts à l’emploi. Pour les moyens et appareils qui sont achetés, l’assureur prend en charge les frais de l’adaptation qui s’impose et de l’entretien, si ces prestations sont prévues dans la liste. En cas de location, les frais d’adaptation et d’entretien sont compris dans le prix de location (art. 24, al. 5, OPAS).

Les positions avec différentes fonctions thérapeutiques ou diagnostiques peuvent être cumulées. Les accessoires et le matériel à usage unique ne peuvent être associés qu’au produit correspondant. Les exceptions et les mentions particulières sont toujours indiquées.

Les produits peuvent être limités en ce qui concerne l’indication médicale, la quantité et la durée d’utilisation. Un produit assorti d’une limitation est reconnaissable au «L» qui suit le numéro de position. Les limitations peuvent s’appliquer à des produits séparés, à des sous-groupes ou à des groupes entiers de produits. Les mentions particulières sont indiquées pour chaque position.

Les réparations d’appareils sont comprises dans la location. Réparation des appareils en cas d’achat: rémunération selon les frais, en cas d’utilisation soigneuse sans erreur de la part de l’assuré, après l’échéance de la garantie et uniquement si l’assureur-maladie en a préalablement garanti la prise en charge.

Une thérapie, respectivement l’achat de produits y relatifs, ne commence pas souvent au 1e janvier d’une année. La rémunération d’un montant maximal de rémunération «par an (protata)» se réfère toujours à la portion de l’année civile durant laquelle la thérapie a été efficacement utilisée.

Un exemple: la consommation régulière de consommables avec un MMR de CHF 400.- par an prorata a lieu pour la première fois à partir du 1er octobre. La rémunération pour l’année de la première utilisation se fera en fonction de la part du MMR restant pour cette année civile (c’est-à-dire 3 mois), donc un prorata de CHF 100.-. L’année suivante, la thérapie sera poursuivie et un montant maximal de CHF 400.- pourra être rémunéré pour l’année civile. Si du matériel pour un montant de CHF 100.- est obtenu dès octobre, il est inclus dans le MMR «par an (prorata)», même si rapporté au mois, cela représente un montant de CHF 33,33. Le MMR par an (prorata) rend durant la thérapie des fluctuations en besoin possibles. En règle générale, la rémunération est arrondie à des nombres entiers, par exemple lorsqu’un produit doit être renouvelé toutes les 2 semaines.

Un MMR «par an» est généralement utilisé pour des produits ou des aides qui ne sont pas achetés plusieurs fois par an ou dont l’utilisation est irrégulière. Il comprend la rémunération maximale possible pour les 365 jours suivant le premier achat Cela ne signifie pas par année civile mais par année de thérapie en cours.

Un exemple: les verres de lunettes / lentilles de contact sont rémunérés via un MMR jusqu’à l’âge de 18 ans au maximum une fois par an. Si le premier achat a eu lieu le 31 octobre 2015, l’achat suivant ne pourra être réalisé au plus tôt qu’en novembre 2016.

De manière exceptionnelle, du matériel acheté plusieurs fois par an mais utilisé de manière irrégulière peut également bénéficier d’un MMR par an. Les bandelettes de mesure de la glycémie chez les patients diabétiques non-insulinorequérants en sont un exemple. Dans ce cas, une utilisation une fois par jour (correspondant à une rémunération au prorata) n’est pertinente que dans des cas exceptionnels. D’autre part, cela permet des périodes courtes avec des mesures plus intensives, par exemple en cas de changement de traitement. En même temps, il est aussi pris en compte qu’en cas de mesures de la glycémie débutant à la fin d’une année civile, seul un petit emballage de bandelettes peut être rémunéré.

Le MMR par «année civile» est le montant maximal qui peut être perçu par «année civile» indépendamment de la date de la première prescription. Il est appliqué lorsque les coûts initiaux de matériel sont particulièrement hauts et ne sont pas couverts par le réglementation «prorata», comme lorsque le début du traitement se situe proche de la fin d’une année.

Un exemple: Une personne retourne à domicile après la mise en place d’une trachéostomie récente au 1er octobre. Pour les trois mois restants de l’année, elle dispose de tout le MMR pour l’année civile en cours, par opposition au MMR «par an (prorata)». Dans ce cas, elle ne dispose durant les 3 mois restants de l’année que du quart du MMR.

De manière générale figure dans la rubrique " MMR" le montant maximal rémunéré. Une position LiMA peut de manière exceptionnelle ne pas contenir de MMR soins ou ne contenir qu'une indication

• Les positions suivantes ne contiennent pas de MMR:
  • Prise en charge selon les positions tarifaires ASTO
  • Prise en charge selon les positions tarifaires OSM
  • Prise en charge selon le tarif des produits AA / AM / AI
  • Prise en charge selon les prescriptions AVS / AI
  • Dispositifs d’aide à la mise en place: rémunération seulement en cas d’utilisation par le patient lui-même
  • Prise en charge selon les règles concernant le financement des soins visées aux art. 25 et 25a LAMal et 7 ss OPAS
• La « catégorie A » comprend les positions rémunérées selon le MMR- utilisation personnelle, dans le cadre de leur utilisation. Lorsque ces positions sont utilisées par le personnel de soins, la prise en charge répond aux règles concernant le financement des soins visées aux art. 25 et 25a LAMal et 7 ss OPAS.

Pour les formats / poids / volumes spéciaux non mentionnés, la contribution maximale est déterminée en fonction du format / poids / volume le plus proche. Les formats / poids / volumes situés entre deux positions sont assignés à la position inférieure.

AA

Assurance-accidents

AI

Assurance-invalidité

Al.

Alinéa

AM

Assurance militaire

Art.

Article

ASTO

Association suisse des techniciens en orthopédie

AVS

Assurance-vieillesse et survivants

Ch.

Chiffre

DFI

Département fédéral de l’intérieur

L

Limitation

LAA

Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents

LAMal

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance maladie

Let.

Lettre

LiMA

Liste des moyens et appareils

LS

Liste des spécialités

MMR

Montant maximal de rémunération

OAMal

Ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie

ODim

Ordonnance sur les dispositifs médicaux (RS 812.213)

OFAS

Office fédéral des assurances sociales

OFCL

Office fédéral des constructions et de la logistique

OFSP

Office fédéral de la santé publique

OMS

Organisation mondiale de la santé

OPAS

Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins)

OSM tarif

Tarif travaux de technique orthopédique des chaussures de l’association suisse des maîtres cordonniers et bottiers-orthopédistes (ASMCBO)

Rév.

Révision: type de révision d’une position dans la LiMA actuelle:

B

modification du montant de rémunération maximal MMR utilisation par l’assuré

C

modification rédactionnelle

N

nouvelle position

P

modification du montant de rémunération maximal MMR soins

S

position supprimée

V

prolongation de la prise en charge obligatoire

TVA

Taxe sur la valeur ajoutée