Spiegazioni sull’EMAp (UFSP)

La legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) rappresenta la base giuridica per il rimborso di mezzi e apparecchi quali prestazioni obbligatorie da parte dell’assicurazione malattie sociale. Disposizioni più dettagliate in proposito si trovano nell’ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102), completata dall’ordinanza del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie (OPre; RS 832.112.31) del Dipartimento federale dell’interno (DFI).

Quale ordinanza amministrativa dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) volta a orientare l’esecuzione, le seguenti osservazioni preliminari e spiegazioni (numeri 2–5) concretizzano le prescrizioni federali determinanti della LAMal, dell’OAMal e della OPre applicabili agli assicuratori-malattie che esercitano l’assicurazione sociale malattie conformemente alla LAMal (art. 2 cpv. 1 legge sulla vigilanza sull’assicurazione malattie [LVAMal; RS 832.12]) e che adempiono così i compiti amministrativi affidati loro nell’ambito dell’esecuzione della LAMal (art. 178 cpv. 3 Costituzione federale [Cost.; RS 101], art. 2 cpv. 4 legge sull’organizzazione del Governo e dell’Amministrazione [LOGA; RS 172.010]).

Le osservazioni preliminari e le spiegazioni hanno lo scopo di generalizzare l’attuazione nella prassi delle pertinenti disposizioni della LAMal, dell’OAMal e dell’OPre, di garantire un’applicazione uniforme e giuridicamente corretta dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) e di contribuire a un’interpretazione delle disposizioni federali vigenti che sia adeguata e giusta per il singolo caso. Vincolanti per gli assicuratori-malattie, devono essere rispettate ogni volta che vengono fornite prestazioni secondo l’EMAp.

Secondo l’articolo 25 LAMal, i mezzi e gli apparecchi atti a curare o a diagnosticare una malattia ed i relativi postumi sono compresi nelle prestazioni obbligatorie assunte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). Nell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp), la diagnosi di una malattia si riferisce alla sorveglianza della malattia e del trattamento medesimi. Secondo l’articolo 32 capoverso 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche e l’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal). Per garantire alla popolazione cure appropriate e di alto livello qualitativo a costi il più possibile convenienti (art. 43 cpv. 6 LAMal) e definire l’obbligo di assunzione delle prestazioni, il DFI emana disposizioni sull’obbligo d’assunzione delle prestazioni e sull’entità della rimunerazione di mezzi e apparecchi diagnostici e terapeutici stabiliti nell’EMAp (art. 52 cpv.1lett.a n.3 LAMal; art. 33 lett.e OAMal).

Finora l’AOMS ha rimunerato separatamente solo mezzi e apparecchi che possono essere applicati e / o utilizzati direttamente dagli assicurati o, se del caso, con l’aiuto di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento. Con la modifica della LAMal del 18 dicembre 2020 (art. 25a e 52 cpv. 1 lett. a n. 3 LAMal; FF 2020 8725), l’AOMS rimunera ora separatamente secondo l’EMAp anche i mezzi e gli apparecchi utilizzati da fornitori di prestazioni (casa di cura, organizzazioni di cure e aiuto a domicilio, infermieri) nell’ambito delle cure secondo l’articolo 25a LAMal, se dispensate in base a una prescrizione medica. In questa nuova regolamentazione rientrano anche mezzi e apparecchi che possono essere utilizzati esclusivamente da infermieri (corrispondenti alla categoria C). I semplici materiali di consumo con un legame diretto con le cure nonché i mezzi e gli apparecchi riutilizzabili per vari pazienti (corrispondenti alla categoria A) non sono rimunerati in base all’EMAp.

Non sono compresi nell’EMAp i mezzi e gli apparecchi che sono utilizzati dai fornitori di prestazioni secondo l’articolo 35 capoverso 2 LAMal (medico, ospedale o altro personale specializzato medico-terapeutico come ad esempio i fisioterapisti) nell’ambito della loro attività non per cure secondo l’articolo 25a LAMal. La loro rimunerazione è stabilita con il relativo trattamento o diagnosi nelle convenzioni tariffali di ciascun fornitore di prestazioni (art. 20 cpv. 2 OPre). Non sono compresi neppure mezzi e apparecchi che non servono al trattamento o alla diagnosi nel senso di una sorveglianza del trattamento di una malattia e dei suoi postumi, nonché i prodotti omologati da Swissmedic come medicamenti che contengono principi attivi.

In caso di utilizzo diretto da parte degli assicurati o, se del caso, con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento, o in caso di utilizzo nel quadro della fornitura di cure da parte di personale infermieristico indipendente o da parte di organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio, vengono rimunerati dall’AOMS i mezzi e gli apparecchi elencati nell’EMAp fino all’importo massimo rimunerabile indicato nell’EMAp utilizzazione propria (IMR utilizzazione propria; art. 24 cpv. 1 OPre) se:

1. corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp;
2. sono stati immessi sul mercato ai sensi della legislazione federale o cantonale
3. adempiono il necessario scopo terapeutico o lo scopo di vigilanza del trattamento di una malattia e delle sue conseguenze;
4. sono prescritti da un medico;
5. sono consegnati da un servizio di consegna autorizzato secondo l’articolo 55 OAMal

I mezzi e gli apparecchi utilizzati direttamente dagli assicurati o, se del caso, con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento possono essere prescritti anche da un chiropratico nel quadro dell’articolo 4 lettera c OPre.

In caso di utilizzo di mezzi e apparecchi durante il soggiorno dell’assicurato in casa di cura o di fatturazione da parte di infermieri o di organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio, l’AOMS rimunera i mezzi e gli apparecchi elencati nell’EMAp fino all’IMR ridottoindicato nell’EMAp (=IMR cure; art. 24 cpv. 2 OPre), se sono soddisfatte le condizioni sopra menzionate alle lettere a-d.

Mezzi e apparecchi che non corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp non possono essere fatturati a carico dell’AOMS. Emettere fatture facenti riferimento a un numero di posizione analogo è illecito.

I mezzi e gli apparecchi considerati prodotti rientranti nel campo di applicazione dell’ordinanza relativa ai dispositivi medici (ODmed; RS 812.213), per l’immissione in commercio sul mercato svizzero devono soddisfare i requisiti dell’ODmed (art. 23 OPre). La vigilanza e l’esecuzione dell’ODmed spettano a Swissmedic, Istituto svizzero degli agenti terapeutici, sezione dei dispositivi medici, Hallerstrasse 7, casella postale, CH-3012 Berna.

I mezzi e gli apparecchi considerati derrate alimentari secondo l’articolo 2 lettera d dell’ordinanza del DFI sulle derrate alimentari destinate alle persone con particolari esigenze nutrizionali (ODPPE; RS 817.022.104 [Alimenti a fini medici speciali, v. anche capitolo 3 ODPPE]), per l’immissione in commercio sul mercato svizzero devono soddisfare i requisiti dell’ODPPE (art. 23 OPre). La vigilanza e l’esecuzione dell’ODPPE spettano ai Cantoni.

Per ogni tipo di prodotto di mezzi e apparecchi è fissato un IMR. Per mezzi e apparecchi utilizzati dall’assicurato stesso o con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento, si applica l’IMR utilizzazione propria. Per mezzi e apparecchi utilizzati sia dall’assicurato stesso (o con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento) sia nell’ambito di una cura secondo l’articolo 25a LAMal vale l’IMR cure ridotto, se il prodotto è utilizzato durante il soggiorno dell’assicurato in casa di cura o è fatturato da infermieri o da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio. Gli IMR elencati nell’EMAp rappresentano l’importo massimo che gli assicuratori possono rimunerare nell’ambito dell’AOMS (art. 24 cpv. 3 OPre). Nei limiti di questo IMR l’assicurato può scegliere liberamente uno specifico prodotto idoneo, fermo restando che un eventuale prezzo più elevato è a suo carico (art. 24 cpv. 3 OPre). In caso di utilizzo di mezzi e apparecchi durante il soggiorno dell’assicurato in una casa di cura o di fatturazione da parte di infermieri od organizzazioni di cure e di aiuto a domicilio dovrebbero se possibile trovare impiego prodotti convenienti, in modo da rispettare l’IMR. Rientra nell’obbligo del fornitore di prestazioni informare l’assicurato in merito a costi non assunti dall’AOMS. Mezzi e apparecchi non sono compresi nella protezione tariffale (art. 44 cpv.1 LAMal). Per la rimunerazione di mezzi e apparecchi elencati nell’EMAp, gli assicuratori possono concordare tariffe secondo l’articolo 46 LAMal con le case di cura, le organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio o con gli infermieri (art. 24 cpv.6 OPre).

L’imposta sul valore aggiunto (IVA) è compresa in questi importi. Per la fatturazione è determinante il prezzo effettivo che include l’IVA (attualmente 8.1 % per prodotti rientranti nel campo di applicazione dell’ordinanza relativa ai dispositivi medici e 2.6 % per prodotti rientranti nel campo di applicazione dell’ordinanza del DFI sulle derrate alimentari destinate alle persone con particolari esigenze nutrizionali).Gli IMR dell’EMAp corrispondono di regola a un prezzo medio dei prodotti appropriati disponibili sul mercato. La valutazione dell’economicità tiene conto del prezzo all’estero.

Inoltre, anche per quanto concerne i mezzi e gli apparecchi, l’assicurato partecipa ai costi con aliquota percentuale e franchigia sul massimo importo rimunerabile (vedi art. 64 LAMal, art. 103 OAMal).

Per i mezzi e gli apparecchi che possono essere consegnati anche nel quadro dell’obbligo di prestazione dell’assicurazione vecchiaia e superstiti (AVS), dell’assicurazione invalidità (AI), dell’assicurazione infortuni (AINF) o dell’assicurazione militare (AM) deve essere rispettato il seguente limite nei confronti dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS):

Per quanto riguarda il coordinamento delle prestazioni tra le diverse assicurazioni sociali, si rimanda agli articoli 63 e seguenti della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).

Inoltre, l’articolo 27 LAMal menziona specificamente il coordinamento in caso d’infermità congenite secondo cui l’AOMS, per le infermità congenite che non sono coperte dall’AI, assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia (a causa dell’età dopo il 20° anno o quando un bambino affetto da un’infermità congenita non soddisfa le condizioni assicurative dell’AI).

Se l’utilizzo di mezzi e apparecchi è indicato per una malattia congenita, valgono le disposizioni speciali applicabili alle infermità congenite (art. 27 e 52 cpv. 2 LAMal, art. 35 OAMal). Per le infermità congenite vige per il periodo a partire dal 20° anno d’età un obbligo di assunzione delle prestazioni riguardante le misure mediche che fino a quel momento sono già state rimunerate dall’AI, a condizione che i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (criteri EAE) siano ancora adempiuti. Di conseguenza, secondo l’articolo 52 capoverso 2 LAMal, in materia di infermità congenite sono inoltre assunti i costi delle misure mediche che figurano nel catalogo delle prestazioni dell’AI.

Pertanto se sussiste un obbligo di prestazione di mezzi e apparecchi da parte di AVS, AI, AINF o AM, rimunerazione si svolge secondo le prescrizioni della rispettiva assicurazione sociale (cfr. art. 110 OAMal). Per esempio, in caso di infortunio i costi per mezzi e apparecchi sono a carico dell’AINF se esiste una copertura da parte di un’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni. In particolare, l’AI assume anche i costi di mezzi ausiliari alla deambulazione, ausiliari per l’udito, occhiali e lenti a contatto, calzature ortopediche, ortesi e protesi nonché apparecchi ortofonici elettronici. L’AVS assume anche i costi di scarpe ortopediche prodotte in serie e su misura, apparecchi acustici, occhiali ingranditori e apparecchi ortofonici elettronici.

Se non sussiste alcuna copertura assicurativa da parte di altre assicurazioni sociali, gli assicurati ricevono rimunerazioni secondo le disposizioni della LAMal e le condizioni stabilite nell’EMAp.

L’AOMS non fornisce prestazioni complementari a quelle di AVS, AINF, AI o AM se una di queste assicurazioni sociali è soggetta all’obbligo di prestazione. Per i mezzi ausiliari, ad esempio, l’AOMS non assume le quote di costi non rimunerate dall’AVS.

I prodotti sono divisi in gruppi secondo la loro funzione. Rispetto agli altri elenchi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie l’EMAp ha la particolarità di menzionare solo descrizioni generali dei prodotti senza indicare alcuna marca.

Le disposizioni citate sotto il titolo di un gruppo o sottogruppo di prodotti valgono per tutte le posizioni del gruppo (p. es. per formati diversi, non elencati, del materiale per medicazione).

Nei gruppi di prodotti esistenti sono elencati prodotti che possono essere utilizzati sia dall’assicurato stesso o con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento sia nell’ambito di una cura secondo l’articolo 25a LAMal (corrispondenti alla categoria B). In caso di utilizzo da parte dell’assicurato stesso (o con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento) si applica l’IMR (= IMR utilizzazione propria: art. 24 cpv. 2 OPre). In caso di utilizzo del prodotto durante il soggiorno dell’assicurato in una casa di cura o di fatturazione da parte di infermieri o di organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio si applica un IMR ridotto (= IMR cure; art. 24 cpv. 2 OPre).

I mezzi e gli apparecchi utilizzati o applicati esclusivamente da infermieri e che non possono essere utilizzati dall’assicurato stesso oppure con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento sono contenuti nell’EMAp e collocati nella categoria C. Dal momento che questi prodotti possono essere utilizzati o applicati esclusivamente da infermieri, vi è soltanto un IMR cure. I semplici materiali di consumo con un legame diretto con le cure (p. es. guanti, garza, disinfettante, mascherina e abbigliamento protettivo) nonché il materiale e gli apparecchi riutilizzabili per vari pazienti (p. es. sfigmomanometri, stetoscopi, termometri clinici, speciali cuscini ergonomici, strumenti riutilizzabili come forbici e pinzette) vengono attribuiti alla categoria A. I prodotti di categoria A non fanno parte dell’EMAp e sono rimunerati in conformità alle regole del finanziamento delle cure secondo l’articolo 25 e 25a LAMal e l’articolo 7 e segg. OPre.

Le prime due cifre del numero di posizione definiscono il gruppo di prodotti. Le coppie di cifre che seguono, separate da un punto, designano in successione la categoria rispettivamente le sottocategorie, il relativo prodotto e l’accessorio / il materiale di consumo. L’ultima cifra specifica se la posizione è applicabile in sistema di noleggio e / o di acquisto: cifra 1 = acquisto, 2 = noleggio, 3 = acquisto e noleggio. Un numero di posizione per l’acquisto di un apparecchio termina con la cifra 1 e quello per il suo noleggio con la cifra 2. Nel caso di posizioni per accessori, materiale di consumo e altri indennizzi (p. es. consegna) in relazione ad un apparecchio, le posizioni che terminano con la cifra 1 possono essere aggiunte alla fattura solo in caso di acquisto del relativo apparecchio, le posizioni che terminano con la cifra 2 solo in caso di noleggio dello stesso. Le posizioni che terminano con la cifra 3 possono essere aggiunte alla fattura sia che si tratti di un apparecchio acquistato che di un apparecchio noleggiato.

Per il noleggio e l’acquisto le posizioni vengono registrate separatamente (art. 24 cpv. 4 OPre). L’unità dell’importo registrato (p. es. al pezzo, noleggio giornaliero ecc.) è indicata di volta in volta per ogni posizione. Gli assicuratori assumono i costi nell’ambito dell’IMR applicabile solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso di vendita, l’assicuratore assume i costi d’adeguamento e di manutenzione necessari, se ciò è previsto nell’elenco. In caso di noleggio i costi d’adeguamento e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio (art. 24 cpv. 5 OPre).

Posizioni con diverse funzioni terapeutiche o diagnostiche in linea di principio possono essere cumulate. Accessori e materiale di consumo possono però essere combinati solo con il prodotto cui sono destinati. Eventuali eccezioni o indicazioni particolari sono espressamente menzionate.

I prodotti possono avere delle limitazioni quanto ad indicazioni mediche, quantità e durata dell’applicazione. I prodotti soggetti a limitazione sono contrassegnati da una „L“ dopo il numero di posizione. Le limitazioni possono valere per singoli prodotti, sottogruppi o interi gruppi di prodotti e sono indicate alla posizione in questione.

Le riparazioni sono comprese nel prezzo di noleggio. Riparazioni degli apparecchi nell’ambito del sistema d’acquisto: rimunerazione secondo le spese (in caso di utilizzo accurato senza colpa propria), dopo la scadenza della garanzia e soltanto previa garanzia di assunzione dei costi da parte dell’assicuratore-malattie.

Una terapia, rispettivamente l’utilizzo dei relativi prodotti spesso non ha inizio il 1° gennaio di un determinato anno. La rimunerazione «all’anno (pro rata)» di un importo massimo rimunerabile (IMR) si riferisce sempre alla parte dell’anno civile in cui la terapia è stata effettivamente applicata.

Esempio: l’utilizzo regolare di materiale da consumo con un IMR di fr. 400.- all’anno pro rata avviene per la prima volta a partire dal 1° ottobre. Nell’anno del primo utilizzo deve essere rimunerata la parte dell'IMR per l’anno civile in corso (3 mesi), pari a un importo (pro rata) di fr. 100.-. Nell’anno successivo la terapia viene proseguita in modo permanente e l'IMR sarà di fr. 400.- per l’intero anno civile. Se si acquista il materiale già a ottobre per un importo di fr. 100.-, tale importo rientra nell’IMR «all’anno (pro rata)» anche se calcolato sul mese ammonta a fr. 33.33. L’IMR all’anno (pro rata) consente di gestire le fluttuazioni della domanda durante la terapia. Come regola generale, la rimunerazione è arrotondata a numeri interi di pezzi, ad esempio se un prodotto deve essere sostituito ogni due settimane.

L'IMR «all’anno» viene perlopiù impiegato per apparecchi o mezzi ausiliari che non vengono acquistati più volte all’anno o che richiedono un utilizzo non regolare. Rappresenta la rimunerazione massima possibile nei 365 giorni a partire dalla data del primo utilizzo, vale a dire non per anno civile bensì per anno di terapia.

Esempio: le lenti per occhiali / lenti a contatto vengono rimunerate al massimo una volta all’anno fino al 18° anno d’età secondo un IMR. Se il primo utilizzo avviene il 31 ottobre 2015, una nuova rimunerazione potrà essere ottenuta non prima di novembre 2016.

In casi eccezionali, l'IMR all’anno può essere applicato anche a materiale che deve essere acquistato più volte all’anno, ma che richiede un uso irregolare. Un esempio è rappresentato dalle strisce reattive per il controllo della glicemia per i diabetici non dipendenti da insulina. In questo caso, un impiego quotidiano (corrispondente a una rimunerazione pro rata) è indicato a livello medico solo in casi eccezionali e deve essere invece possibile eseguire misurazioni più frequenti per brevi periodi, ad esempio per adeguare la terapia.

Nel contempo, questo approccio consente di limitare il la rimunerazione a una confezione piccola di strisce nel caso in cui le misurazioni della glicemia abbiano inizio verso la fine dell’anno.

L’IMR «per anno civile» è l’importo massimo che può essere rimunerato per quell’anno civile indipendentemente dalla data della prima prescrizione. È applicato quando, nell’ambito di una terapia a lungo termine che inizia verso la fine dell’anno, i costi iniziali del materiale sono alti e per questo eventualmente non più coperti col regime «pro rata».

Esempio: Una persona è dimessa dall’ospedale il 1° ottobre con una recente tracheotomia. Per i restanti 3 mesi dell’anno, nel caso di regime «per anno civile», la persona, per il materiale di consumo, ha diritto all’intero IMR. Nel caso invece di regime «all’anno (pro rata)» ha diritto soltanto a un quarto dell’IMR.

In linea di principio la colonna IMR contiene l’importo massimo rimunerabile. In via eccezionale una posizione EMAp può non contenere un IMR cure o contenere un’annotazione:

• Le seguenti posizioni non contengono alcun IMR:
  • rimunerazione secondo le posizioni della tariffa dell’ASTO
  • rimunerazione secondo le posizioni della tariffa dell’OSM
  • rimunerazione secondo la tariffa merce commerciale LAINF / AM / AI
  • rimunerazione secondo le disposizioni dell’AVS / AI
  • ausili per indossare i dispositivi: rimunerazione solo in caso di utilizzazione propria
  • rimunerazione in conformità alle regole del finanziamento delle cure secondo l’articolo 25 e 25a LAMal e l’articolo 7 e segg. OPre
• Le posizioni della «categoria A» sono posizioni che sono rimunerate nell’ambito dell’utilizzazione propria secondo l’IMR utilizzazione propria. In caso di utilizzo da parte di infermieri la rimunerazione avviene in conformità alle regole del finanziamento delle cure secondo l’articolo 25 e 25a LAMal e l’articolo 7 e segg. OPre.

Per quanto riguarda i diversi formati, volumi e pesi non elencati si applica l’importo massimo del formato (in base alla superficie), del volume o del peso più vicino. I formati, i volumi e i pesi intermedi sono attribuiti al formato (in base alla superficie), volume o peso inferiore.

Prodotti per l’aspirazione di sostanze liquide o solide presenti nel corpo.

Prodotti che rendono possibile o facilitano l’assunzione di medicamenti e / o soluzioni nutritive.

I bendaggi medicali sono mezzi ausiliari ortopedici per il trattamento di malattie dell’apparato muscolare e legamentoso. Sono utilizzati principalmente per il trattamento di lesioni acute agli arti e al tronco, ma possono essere impiegati anche per il trattamento di lesioni croniche. In caso di lesioni croniche non più trattabili diversamente che impediscono durevolmente lo svolgimento di attività, sono utilizzati anche per compensare disabilità.

Disponibili a maglia piatta o tubolare, i bendaggi medicali avvolgono o aderiscono a parti del corpo esercitando un’azione compressiva e / o garantendo la funzionalità. I loro elementi di base sono realizzati con materiali flessibili e possono essere dotati di componenti tessili rigidi, pelotte, rinforzi ed elementi funzionali.

I mezzi per la terapia compressiva utilizzati per il trattamento di disturbi circolatori venosi o linfatici o di cicatrici da ustione sono rimunerati secondo il capitolo 17 «Mezzi per la terapia compressiva». L’utilizzo di bendaggi a scopo esclusivamente profilattico, senza una patologia sottostante, ad esempio per proteggersi da lesioni durante un’attività sportiva o professionale, rientra nella responsabilità individuale dell’assicurato e non è una prestazione obbligatoriamente a carico dell’AOMS.

Gli apparecchi per irradiazione servono ad applicare energia al corpo umano.

Apparecchi che, attraverso elettrodi, scaricano sui tessuti corrente elettrica in forma ben definita a scopi terapeutici.

Questi mezzi ausiliari hanno lo scopo di permettere di camminare a chi - in seguito a malattia o infortunio - non ne sarebbe altrimenti più in grado o di sgravare uno degli arti inferiori durante il processo di guarigione o di convalescenza.

I mezzi ausiliari alla deambulazione per l’uso quotidiano al di fuori della fase di guarigione e di convalescenza sono coperti, in particolare, anche dall’AI alle proprie condizioni. Vedi anche le spiegazioni al punto 2.3.

Gli mezzi ausiliari per l’udito, sono mezzi ausiliari atti a compensare menomazioni congenite o acquisite delle funzioni uditive alle quali non è applicabile una terapia causale. In linea di principio, la rimunerazione degli apparecchi acustici e delle relative batterie avviene secondo le disposizioni (disposizioni contrattuali, tariffa, grado dell’ipoacusia) dell'AVS, AI o AINF (vedi anche le spiegazioni al punto 2.3).

Nei casi in cui l’assicurato non soddisfa le condizioni assicurative per beneficiare delle prestazioni dell’assicurazione interessata, l’AOMS assume queste prestazioni. La rimunerazione avviene secondo le disposizioni (disposizioni contrattuali, tariffa, grado dell’ipoacusia) dell’AVS / AI.

Questi prodotti svolgono la loro azione terapeutica attraverso le vie respiratorie. I prodotti servono agli scopi seguenti:

• sostegno o sostituzione delle funzioni respiratorie in caso di disturbi respiratori o insufficienza respiratoria;
• sostegno o miglioramento della funzione della tosse e sostegno alla liberazione delle vie aeree dalle secrezioni (mobilizzazione delle secrezioni);
• applicazione di aerosol terapeutici tramite le vie respiratorie, sostegno all’inalazione di polveri.

Gli apparecchi per la misurazione delle funzioni respiratorie sono elencati nel gruppo di prodotti 21 (Apparecchi per misurare stati e funzioni dell’organismo). Gli apparecchi per inalazione e terapia respiratoria comprendono i seguenti sottogruppi di prodotti:

Apparecchi per inalazione

Questi apparecchi servono all’applicazione di aerosol terapeutici nelle vie respiratorie (apparecchi per inalazione). Con una corretta tecnica di inalazione da parte del paziente, il diametro e la massa delle goccioline, misurati come MMAD (Mass Median Aerodynamic Diameter, diametro mediano di massa degli aerosol in µm), sono decisivi per il luogo della deposizione (per esempio per i medicamenti broncodilatatori). Diametro delle goccioline da 2 a 5 µm (parte indicata in % come Fine Particle Fraction) per la deposizione nel parenchima polmonare, per esempio medicamenti vasodilatatori. Gli apparecchi per aerosol dosatori e inalatori di polveri sono legati al prodotto di marca specifico: per questo non figurano nell’EMAp, ma nell’Elenco delle specialità (ES).

Camere a espansione per aerosol dosatori

Questi apparecchi servono a migliorare l’applicazione del medicamento per mezzo di aerosol dosatori, soprattutto in caso di difficoltà ad inspirare la dose di aerosol contemporaneamente alla sua emissione o di disponibilità a collaborare limitata.

Apparecchi per rimuovere i secreti dalle vie respiratorie

Questi apparecchi hanno la funzione di facilitare il distacco e l’eliminazione del muco nelle vie respiratorie.

Apparecchi di terapia respiratoria per allenamento della muscolatura respiratoria

Gli apparecchi di terapia respiratoria per allenamento della muscolatura respiratoria favoriscono la mobilizzazione delle secrezioni e i colpi di tosse rinforzando la muscolatura respiratoria.

Ossigenoterapia

L’ossigenoterapia può essere praticata come trattamento di breve durata (insufficienza respiratoria transitoria o terminale in caso di gravi malattie), come trattamento a lungo termine di attacchi (in caso di cefalea a grappolo) o come trattamento di lunga durata (in caso di affezioni croniche polmonari o delle vie respiratorie).

Ossigenoterapia di lunga durata (o long-term oxygen therapy LTOT)

Per raggiungere gli scopi della terapia (abbassamento dell’ipertensione arteriosa polmonare, aumento dell’aspettativa di vita) va somministrato ossigeno perlopiù in piccole dosi per almeno 16 ore al giorno.

Indicazione

L’ossigenoterapia viene effettuata secondo le linee guida terapeutiche vigenti basate sull’evidenza anche senza che l’EMAp vi faccia esplicitamente riferimento. La condizione fondamentale per l’assunzione dei costi è la diagnosi di una cefalea a grappolo o di una mancanza di ossigeno accertata con metodi appropriati (valori adattati all’età). Pertanto, in assenza di ipossiemia, anche i pazienti palliativi con dispnea non devono essere trattati primariamente con ossigeno. Per alleviare la dispnea sono più efficaci gli oppioidi.

Per trattamenti o sistemi più complessi e per terapie che durano più di 3 mesi è richiesta un’indicazione appropriata di un medico specialista (in via eccezionale sotto forma di valutazione del caso sulla base della cartella medica). Per i trattamenti di lunga durata invariati con sistemi semplici, le ulteriori prescrizioni possono essere effettuate nel singolo caso dai medici di base. Alcuni sistemi esigono l’indicazione regolare di uno specialista.

Scelta del sistema

A dipendenza della situazione individuale (indicazione per l’ossigenoterapia, durata quotidiana del trattamento, quantità di ossigeno supplementare necessario sotto sforzo, situazione dell’alloggio, mobilità diversa fuori casa), possono rivelarsi efficaci, appropriati ed economici diversi sistemi o diverse combinazioni di sistemi.

Un’ossigenoterapia di lunga durata con bombole di gas compresso in genere è obsoleta ed è estremamente antieconomica.

Per la terapia di breve durata, nell’ambito del trattamento a lungo termine di attacchi di cefalea a grappolo e per il trattamento mobile di pazienti pediatrici con un fabbisogno di ossigeno molto basso nell’ambito dell’ossigenoterapia di lunga durata, si possono ancora utilizzare anche le bombole di ossigeno compresso.

Garanzia di assunzione dei costi

In alcune situazioni (p. es. prima dell’acquisto di sistemi costosi, prima dell’inizio di una terapia con ossigeno liquido o in caso di combinazione di determinati sistemi) per garantire una terapia economica, si deve ottenere precedentemente una garanzia speciale dell’assicuratore che a tale scopo tiene conto della raccomandazione del medico di fiducia.

Nel caso dell’ossigeno liquido, per ottenere la garanzia richiesta prima dell’inizio della terapia, occorre presentare un preventivo per il trattamento previsto (fabbisogno di ossigeno, numero e dimensione dei contenitori, frequenza di consegna) affinché si possa confrontare la sua economicità e la sua appropriatezza rispetto ad altri sistemi.

Analogamente, prima dell’acquisto di concentratori d’ossigeno occorre presentare un preventivo con indicato l’intervallo di sostituzione del setaccio molecolare ed eventualmente delle batterie specifico e previsto per il modello di apparecchio scelto, compresi i loro prezzi.

Sistemi portatili

Un’ossigenoterapia di lunga durata tramite un sistema portatile presuppone un chiarimento preliminare corretto nonché un’indicazione rinnovata a intervalli regolari da parte di medici specialisti, e necessita di istruzioni particolari da parte di personale paramedico specializzato.

La mobilità durante gli spostamenti e fuori casa riguarda situazioni regolari in base alla condotta di vita abituale dell’assicurato in cui quest’ultimo è fuori dalla portata di una fonte di ossigeno fissa e di conseguenza dipende da sistemi non collegati alla rete elettrica. Pertanto, l’uso di un concentratore d’ossigeno in una residenza secondaria allacciata alla rete elettrica non è considerato un utilizzo portatile dato che i concentratori d’ossigeno fissi si prestano per essere portati appresso in automobile. L’indicazione per un sistema portatile è stabilita conformemente alle linee guida terapeutiche vigenti. In alcuni casi, per la rimunerazione di sistemi portatili per l’utilizzo durante gli spostamenti e fuori casa (concentratori d’ossigeno portatili, ossigeno liquido) è necessaria una garanzia speciale annuale dell’assicuratore affinché eventuali cambiamenti nella mobilità fuori casa dell’assicurato siano tenuti in considerazione. Per le persone che non escono più dalla loro abitazione sono all’occorrenza disponibili sistemi più appropriati ed economici. Anche se una garanzia speciale non è richiesta, l’assicuratore può chiedere di verificare che nel singolo caso nessun altro sistema è appropriato e che quello scelto regge il confronto con altri in termini di economicità.

Se il concentratore d’ossigeno portatile è noleggiato, è necessario ottenere una garanzia di assunzione dei costi da parte dell’assicuratore prima di proseguire il trattamento al di là dei 3 mesi. In questo lasso di tempo, la terapia (inclusa l’eventuale funzione attivante) ha potuto essere sufficientemente testata e il beneficio terapeutico ottenuto e atteso deve essere presentato per valutare se, in base all’economicità del trattamento previsto, è ora opportuno acquistare l’apparecchio.

Pezzi di ricambio per concentratori d’ossigeno dopo l’acquisto

La durata di vita dei setacci molecolari varia a seconda del modello di apparecchio. Le batterie dei concentratori d’ossigeno portatili devono essere sostituite a intervalli diversi a dipendenza dell’uso e del modello dell’apparecchio. I prezzi di mercato di entrambi i pezzi di ricambio variano sensibilmente e, in caso di utilizzo pluriennale, influenzano l’economicità del trattamento scelto. Per questo motivo, alla domanda di garanzia di assunzione dei costi prima dell’acquisto dell’apparecchio vanno già allegati i relativi dati specifici dell’apparecchio per il trattamento previsto. La rimunerazione effettiva si orienterà su tali indicazioni (preventivo) ma non supererà l’importo massimo rimunerabile.

Materiale di consumo

Per assicurato e per anno viene rimunerata solo una delle posizioni per il materiale di consumo, indipendentemente dal numero di sistemi di ossigeno utilizzati. Un cambiamento del forfait nel corso dell’anno è possibile, per esempio in caso di opportuno adattamento della terapia. Le persone che utilizzano la posizione «Materiale di consumo per l’ossigenoterapia per un fabbisogno di ossigeno sotto sforzo ≥ 6 l / min», utilizzano anche una fonte o un sistema di ossigeno con una potenza adeguata (gas liquefatto, concentratore fisso con flusso di ossigeno elevato o gas compresso in caso di cefalea a grappolo).

Dati tecnici

L’ossigeno medicale è un medicamento la cui rimunerazione è ancora temporaneamente disciplinata in via eccezionale nell’EMAp finché non sarà iscritto nell’elenco delle specialità. Bombole di gas compresso:

Riempite con 200 bar (MPa). 1 l di gas compresso corrisponde a 200 l di ossigeno gassoso.

Ossigeno liquido:

Immagazzinato in un contenitore termoisolato. Punto di ebollizione O = -183 °C. 1 l di ossigeno liquido corrisponde ad 860 l di ossigeno gassoso.

Apparecchi per il trattamento dei disturbi respiratori durante il sonno

Gli apparecchi per il trattamento ventilatorio dei disturbi respiratori durante il sonno (Apparecchi CPAP [Continuous Positi-ve Airway Pressure], apparecchi di ventilazione servo-automatica, apparecchi bi- Level PAP) erogano una pressione positi-va continua nelle vie respiratorie che le mantengono aperte.

Gli apparecchi per l’assistenza respiratoria non ventilatoria (ortesi d’avanzamento mandibolare) impediscono l’ostruzione del cavo faringeo tramite l’avanzamento meccanico della mandibola. L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie conformemente all’art. 17 lett. f OPre e all’art. 19 lett. e OPre.

Apparecchi per la ventilazione meccanica a domicilio

Respiratori che, in caso d’insufficienza ventilatoria, assistono la funzione ventilatoria in modo temporaneo (apparecchi di assistenza respiratoria) o la sostituiscono in modo permanente (apparecchi per persone permanentemente dipendenti da un’assistenza respiratoria).

Appartengono a questo gruppo di prodotti mezzi ausiliari assorbenti e di scarico nonché accessori, lubrificante per cateteri e apparecchi per la terapia dell’enuresi. L’incontinenza è l’insufficiente capacità di tenere sotto il controllo della volontà la minzione e / o la defecazione, col risultato di una perdita involontaria di urina e di feci.

Gradi d’incontinenza negli adulti:

L’incontinenza leggera non prevede la rimunerazione di prodotti assorbenti per incontinenza da parte dell’AOMS. In questa definizione rientra l’incontinenza da stress caratterizzata da perdita d’urina in piccole quantità in concomitanza con determinate sollecitazioni quali starnuti, tosse, scoppi di riso, pratiche sportive. In questo caso l’utilizzo di prodotti per incontinenza rientra nella responsabilità individuale fino all’individuazione di altre forme di terapia più durature.

Incontinenza media: minzione involontaria (parti del contenuto della vescica) a intervalli irregolari, sino a più volte al giorno.

Incontinenza forte: svuotamento della vescica involontario, improvviso e totale, sino a più volte al giorno.

Incontinenza totale: minzione involontaria frequente e continua e / o defecazione involontaria.

Il controllo dell’intestino e della vescica è acquisito nell’ambito del normale sviluppo in età infantile. È utile distinguere tra il controllo dell’intestino e quello della vescica durante il giorno, che di norma si sviluppano contemporaneamente e il controllo della vescica nelle ore notturne, che in genere interviene in una fase successiva.

Il diritto alla rimunerazione di prodotti assorbenti per incontinenza per il trattamento di una patologia secondo la posizione 15.01 è quindi giustificata non prima dei 42 mesi di età. A quest’età la maggior parte dei bambini ha acquisito un controllo stabile dell’intestino e della vescica nelle ore diurne. A causa di alcune patologie, questa funzione potrebbe essere acquisita in una fase più tardiva.

Assorbenti per l’incontinenza

Requisiti tecnici:

Imbottitura di materiale in grado di assorbire e trattenere il liquido. Strato protettivo contro il riflusso d’umidità all’interno. Strato esterno impermeabile. Protezione dalla fuoriuscita di liquido su tutti i bordi. Strato esterno e strato interno uniti ai bordi su tutto il perimetro. Materiali non irritanti per la pelle.

Pessari

I pessari vaginali correggono la posizione degli organi del bacino e portano quindi un miglioramento delle funzioni di continenza.

I pessari possono essere lavati con acqua calda e utilizzati per mesi o anni. A seconda dei casi e delle esigenze vi sono varie forme: pessari ad anello, a forma concava o a filtro concavo, a cubo, pessari per uretra ecc.

A seconda del materiale, pessari monouso o utilizzabili per periodi brevi realizzati con materiali speciali quali tessuto spugnoso, vinile e / o cellulosa sono impiegati una sola volta oppure, dopo il lavaggio con acqua calda, da alcuni giorni a poche settimane. Sono venduti di norma in confezioni multiple.

Sono esclusi dalla rimunerazione i pessari utilizzati per la contraccezione come ad esempio i pessari intrauterini o i diaframmi.

Si tratta di prodotti per l’applicazione esterna di calore o di freddo.

Comprendono prodotti per la compressione terapeutica esterna in presenza di disturbi circolatori venosi o linfatici o di cicatrici da ustione. Calze antitrombosi e altre calze contenitive che non giungano a soddisfare le esigenze per le calze mediche a compressione fisiologica della classe di compressione II non fanno parte delle prestazioni obbligatorie dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Altri prodotti non inclusi nelle prestazioni obbligatorie sono in particolare dispositivi per il trattamento compressivo destinati a migliorare le prestazioni sportive e a prevenire la trombosi in viaggio oppure utilizzati a scopo puramente preventivo in gravidanza.

I mezzi per la terapia compressiva si differenziano sostanzialmente per il loro uso dai bendaggi (p.to 05), che hanno lo scopo di comprimere e / o garantire una funzione corporea (sostenendo, stabilizzando o guidando i movimenti).

Permettono all’assicurato di misurare determinati parametri funzionali o sorvegliare l’evoluzione, quando il controllo della malattia lo esige e / o vi è necessità di adeguare autonomamente la cura.

Le ortesi per l’uso quotidiano (per spostarsi, stabilire contatti con l’ambiente e ampliare la propria autonomia) al di fuori della fase di guarigione e di convalescenza sono coperte, in particolare anche dall’AI e dall’AVS (vedi anche le spiegazioni al punto 2.3). Gli assicurati presso l’AVS che hanno già beneficiato di prestazioni dell’AI per ortesi mantengono il diritto a queste prestazioni, dello stesso tipo e della stessa entità, purché continuino ad essere soddisfatte le condizioni determinanti dell’AI.

Le ortesi sono mezzi ausiliari che avvolgono o aderiscono a parti del corpo. Il loro scopo è stabilizzare, sostenere, guidare, ridurre il carico, immobilizzare, mobilizzare, correggere nonché garantire o sostituire una funzione corporea deficitaria. A differenza dei bendaggi, le ortesi sono costituite perlopiù da materiali anelastici e sono dotate di elementi supplementari di sostegno stabilizzanti in materiale duro sagomabile che limitano meccanicamente la mobilità articolare. I prodotti costituiti da un misto di componenti elastici e / o compressivi ed elementi stabilizzanti rigidi, come pure i mezzi ausiliari smontabili sono classificati come ortesi.

A dipendenza di come sono confezionate, si distinguono tre tipi di ortesi:

• ortesi fabbricate industrialmente, assemblate e pronte all’uso (articoli commerciali) che non necessitano di adattamenti o ne necessitano in misura minima (regolazione / sostituzione dei fermi articolari predefiniti e accorciamento delle chiusure velcro); rientrano in questa tipologia anche i prodotti che combinano le proprietà dei materiali di bendaggi e ortesi;
• ortesi fabbricate industrialmente, parzialmente assemblate (prodotti semifiniti, sistemi modulari), adattate da professionisti qualificati (p. es. ortopedico EPS [esame professionale superiore], maestro calzolaio ortopedico EPS) con utensili speciali alle misure del singolo paziente (adattamenti che vanno oltre le modifiche effettuabili da personale non formato seguendo le istruzioni per l’uso del prodotto e che per questo motivo sono esclusi dalla garanzia del fabbricante secondo l’ordinanza relativa ai dispositivi medici [ODmed]);
• ortesi fabbricate da professionisti qualificati (p. es. ortopedico EPS, maestro calzolaio ortopedico EPS) sulle misure del singolo paziente mediante modelli delle parti del corpo interessate (modelli in gesso, misure specifiche, modelli in 3D).

In linea di principio, il trattamento viene effettuato con un’ortesi prefabbricata (vedi cap. 22.), ma se le caratteristiche anatomiche dell’assicurato e / o le sue esigenze funzionali non lo consentono, occorre un’ortesi fabbricata su misura (vedi cap. 23).

Le protesi sono prodotti destinati alla sostituzione di una parte del corpo.

Le protesi per l’uso quotidiano (per gli spostamenti, i contatti con l’ambiente e l’ampliamento dell’autonomia) al di fuori della fase di guarigione e di convalescenza sono coperte, in particolare, anche dall’AI. Vedi anche le spiegazioni al punto 2.3.

Gli assicurati AVS che avessero già beneficiato in precedenza di prestazioni dell’AI conservano ugual diritto nei confronti dell’AVS per protesi - a livello qualitativo come quantitativo - sempreché continuino ad essere soddisfatte le condizioni determinanti per l’AI

I mezzi ausiliari per la vista sono dispositivi ottici per la correzione di vizi di rifrazione o la compensazione, il miglioramento o il trattamento di altre malattie degli occhi. Gli occhiali e le lenti a contatto sono coperti anche dall’AI e dall’AVS. Vedi anche le spiegazioni al punto 2.3.

In linea di principio, i costi per le scarpe ortopediche sono assunti secondo le disposizioni dell’AVS, dell’AI o dell’AINF. Se l’assicurato non soddisfa le condizioni per beneficiare delle prestazioni dell’assicurazione sociale pertinente i relativi costi sono assunti dall’AOMS. Per la delimitazione delle prestazioni delle altre assicurazioni sociali si rimanda alle spiegazioni al punto 2.3. Le scarpe ortopediche svolgono una funzione di sostegno, guida, correzione e riduzione del carico, e sono utilizzate in presenza di un problema medico. Il termine «ortopedico» significa che il prodotto è fabbricato su misura a fini correttivi.

Sono considerati materiale per stomia i prodotti per la cura di orifizi artificiali (stomie) dell’intestino tenue, dell’intestino crasso o dell’uretere innestati con intervento chirurgico o insorti in seguito a complicazioni di determinate patologie sulla parete addominale anteriore (stoma e fistole).

Prodotti per il trattamento di disfunzioni dell’apparato locomotore.

I mezzi ausiliari per tracheostomia sono destinati alla cura di una tracheostomia (accesso alla trachea innestato nel collo mediante operazione).

Una tracheotomia (incisione della trachea) è necessaria per esempio in caso si restringimento delle vie respiratorie, di ventilazione meccanica tramite cannula tracheale o per l’aspirazione in caso di grandi problemi di secrezione. A seconda dell’installazione, l’orifizio è meccanicamente instabile e per garantire le vie respiratorie si rende necessaria la posa permanente di una cannula tracheale. Gli assicurati con tracheotomia possono parlare tramite una valvola vocale applicata alla cannula tracheale se la cannula è fenestrata (cannula parlante) e la laringe può quindi essere utilizzata. Una laringectomia (asportazione lella laringe) è spesso necessaria in caso di tumore. In questo caso la trachea e l’esofago vengono separati e la trachea termina con la tracheostomia nella gola. Poiché in caso di laringectomia la tracheostomia è collocata in modo molto stabile, non è necessario una posa permanente di una cannula tracheale in tutti gli assicurati. Nella maggioranza degli assicurati viene impiantata una protesi vocale tra la trachea e l’esofago che permette di utilizzare l’aria respirata per l’emissione vocale.

Nell’EMAp tra gli apparecchi ortofonici elettronici rientrano i laringofoni elettronici e gli amplificatori vocali elettronici. Gli apparecchi ortofonici elettronici vengono rimunerati anche dall’AI e dall’AVS (cfr. anche spiegazioni al n. 2.3).

In casi speciali giustificati medicalmente, se le spese sono più elevate, un importo più elevato può essere rimunerato fino al massimo il doppio dell’IMR previsto per la posizione corrispondente, previa garanzia speciale dell’assicuratore il quale tiene conto della raccomandazione del medico di fiducia. Ciò può essere necessario in modo particolare in situazioni nelle quali, per ragioni mediche o anatomiche, il materiale deve essere cambiato più frequentemente a lungo termine o è necessario l’utilizzo di materiale più costoso, come ad esempio le cannule su misura o le cannule per aspirazione ipoglottica. Le domande devono essere giustificate medicalmente. Un consumo più elevato di breve durata dovrebbe essere compensato sull’anno. L’utilizzo di sistemi mani-libere per gli assicurati laringectomizzati o un consiglio sul materiale non ottimale per gli assicurati non costituiscono una giustificazione medica.

Nel gruppo di prodotti Materiale per medicazione sono elencati prodotti per il trattamento esterno e la protezione di lesioni cutanee. In questa categoria rientrano inoltre prodotti utilizzati da un lato per la stabilizzazione delle medicazioni e d'altro lato per la stabilizzazione dell’apparato locomotore che non sono contemplati nei gruppi di prodotti Ortesi e Bendaggi (p. es. bende elastiche, ecc.). Nell’EMAp non sussiste un sostanziale divieto di cumulo. Compresse e tamponi possono quindi essere rimunerati anche se impiegati per la disinfezione ad esempio nell’ambito del cateterismo vescicale. Un tale cumulo sarebbe tuttavia vietato se la denominazione della posizione lo escludesse (ad es. una soluzione per lavaggio di ferite non può essere rimunerata per lavaggi della vescica).

Per l’applicazione della nutrizione artificiale in relazione alle infermità congenite valgono le spiegazioni al punto 2.3 delle osservazioni preliminari. Per i prodotti dietetici in caso di infermità congenite, l’IMR corrisponde alla rimunerazione vigente nell’ambito dell’AI per il relativo prodotto. Il presupposto per l’assunzione dei costi da parte dell’AOMS è l’adempimento dei criteri EAE.

Le applicazioni sanitarie digitali a scopo medico sono dispositivi che si avvalgono di tecnologie digitali. Può trattarsi di un software o di un’app. In aggiunta può essere fatto ricorso all’intelligenza artificiale (IA) e/o a un prodotto fisico. Grazie ai dati documentati in forma digitale, è possibile effettuare valutazioni mediche e fornire raccomandazioni individuali. Le applicazioni sanitarie digitali a scopo medico sono dispositivi medici e come tali devono soddisfare i requisiti del diritto svizzero in materia (legge sugli agenti terapeutici [LATer; RS 812.21], ODmed).

A questa voce sono elencati prodotti per i quali l’EMAp non prevede un gruppo specifico.