TENA Cellduk, 25 x 27 cm boîte de 200 pcs.

En cas d’utilisation par l’assuré directement ou, le cas échéant, avec l’aide d’intervenants non professionnels impliqués dans l’établissement du diagnostic ou le traitement ou dans le cadre de prestations de soins fournies par des infirmiers exerçant à titre indépendant ou des organisations d’aide et de soins à domicile, l’AOS rémunère, à concurrence du montant maximal de rémunération utilisation personnelle (MMR utilisation personnelle ; art. 24, al. 1, OPAS) fixé à ce titre dans la LiMA, les moyens et appareils qui figurent sur cette liste et qui

1. correspondent à la description de produit rattachée à une position de la LiMA;
2. ont été mis en circulation conformément à la législation fédérale ou cantonale;
3. sont nécessaires au traitement d’une maladie et de ses séquelles ou à l’observation de ce traitement;
4. sont prescrits par un médecin;
5. ont été remis par un centre de remise admis conformément à l’art. 55 OAMal.

Les moyens et appareils utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement peuvent également être prescrits par un chiropraticien dans les limites de l’art. 4, let. c, OPAS.

En cas d’utilisation durant le séjour de la personne assurée en EMS ou en cas de facturation par le personnel de soins ou par l’organisation d’aide et de soins à domicile, les moyens et appareils figurant sur la LiMA sont rémunérés par l’AOS jusqu’à concurrence du MMR réduit fixé dans la LiMA (MMR soins, art. 24, al. 2, OPAS), pour autant qu’ils remplissent les conditions énumérées ci-dessus aux let. a à d.

Les moyens et appareils qui ne correspondent pas à la description de produit rattachée à une position de la LiMA ne peuvent pas être facturés à l’AOS. La facturation sous un numéro de position analogue n’est pas admise.

Si les moyens et appareils sont des produits relevant du champ d’application de l’ordonnance sur les dispositifs médicaux (ODim; RS 812.213), ils doivent remplir les conditions de l’ODim (art. 23 OPAS) pour être mise sur le marché suisse. Swissmedic, l’Institut suisse des produits thérapeutiques, division Dispositifs médicaux (Hallerstrasse 7, Case postale, CH-3012 Berne), est chargé d’exécuter l’ODim et de veiller à son application.

Si les moyens et appareils sont des produits alimentaires au sens de l’art. 2, let. d, de l’ordonnance du DFI sur les denrées alimentaires destinées aux personnes ayant des besoins nutritionnels particuliers (OBNP; RS 817.022.104) (Denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales, voir chapitre 3 OBNP), ils doivent respecter les conditions de l’OBNP pour être mis en circulation sur le marché suisse (art. 23 OPAS). Les cantons sont chargés d’exécuter l’OBNP et de veiller à son application.

Un MMR est fixé pour chaque type de produit. Pour les moyens et appareils qui sont utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement, c’est le MMR Utilisation personnelle qui s’applique. Pour les moyens et appareils qui peuvent être utilisés aussi bien par l’assuré lui-même (ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement) que dans le cadre des soins visés à l’art. 25a LAMal, c’est le MMR Soins (réduit) qui s’applique, si le produit est utilisé durant le séjour de l’assuré en EMS ou est facturé par du personnel soignant ou par des organisations d’aide et de soins à domicile. Le MMR inscrit dans la LiMA marque la limite de ce que rémunèrent les assureurs au titre de l’AOS (art. 24, al. 3, OPAS). L’assuré a toute latitude pour choisir un produit approprié spécifique dans les limites du montant maximal, tout dépassement de ce montant étant à sa charge (art. 24, al. 3, OPAS). En cas d’utilisation de moyens et appareils durant le séjour de l’assuré en EMS ou en cas de facturation par du personnel soignant ou par des organisations d’aide et de soins à domicile, il faut choisir dans la mesure du possible des produits avantageux, de manière à ne pas dépasser le MMR. Il est du devoir des fournisseurs de prestations d’informer l’assuré des coûts qui ne sont pas pris en charge par l’AOS. Les moyens et appareils ne sont pas inclus dans la protection tarifaire (art. 44, al. 1, LAMal). Les assureurs peuvent conclure avec les EMS, les organisations d’aide et de soins à domicile ou le personnel soignant des conventions tarifaires au sens de l’art. 46 LAMal pour la rémunération des moyens et appareils figurant sur la LiMA (art. 24, al. 6, OPAS).

Le MMR comprend la taxe à la valeur ajoutée (TVA). C’est le prix réel, TVA comprise (actuellement 8.1 %), qui est déterminant pour la facturation des produits relevant du champ d’application de l’ordonnance sur les dispositifs médicaux. Ce taux est de 2.6 % pour les produits relevant de l’ordonnance du DFI sur les denrées alimentaires destinées aux personnes ayant des besoins nutritionnels particuliers.

Les MMR fixés dans la LiMA doivent en général correspondre au prix moyen des produits comparables et adéquats disponibles sur le marché. Le prix à l’étranger est pris en compte lors de l’examen du caractère économique du produit.

Par ailleurs, la quote-part et la franchise, à la charge des assurés, restent dues sur les montants maximaux rémunérés pour les moyens et appareils (voir art. 64 LAMal et 103 OAMal).

La liste se répartit en groupes de produits selon leur fonction. Elle se distingue des autres listes de l’assurance obligatoire des soins par le fait qu’elle donne des indications générales sur les produits sans citer de marque.

Les dispositions mentionnées sous le titre d’un groupe ou sous-groupe de produits s’appliquent à tous les produits du groupe (p. ex., aux formats spéciaux du matériel de pansement).

Dans les groupes de produits existants figurent des produits qui peuvent être utilisés aussi bien par l’assuré lui-même (ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement) que dans le cadre des soins visés à l’art. 25a LAMal (correspondent à la catégorie B). En cas d’utilisation par l’assuré lui-même (ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement), c’est le MMR (MMR utilisation personnelle ; art. 24, al. 1, OPAS) qui s’applique. Si le produit est utilisé durant le séjour de l’assuré en EMS ou facturé par du personnel soignant ou par des organisations d’aide et de soins à domicile, c’est un MMR réduit qui s’applique (MMR soins ; art. 24, al. 2, OPAS).

Les moyens et appareils qui ne peuvent être utilisés ou appliqués que par le personnel soignant et non par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement figurent sur la LiMA dans la catégorie C. Comme ces produits ne peuvent être utilisés ou appliqués que par des infirmiers/infirmières, seul le MMR soins s'applique.

Les consommables simples en lien direct avec les prestations de soins (p. ex. gants, gaze, désinfectant, masques et habits de protection), de même que les matériaux et les appareils pouvant être utilisés pour plusieurs patients (p. ex. appareils à pression, stéthoscopes, thermomètres, coussins ergonomiques spéciaux, instruments réutilisables de type ciseaux et pincettes) correspondent à la catégorie A. Les produits de la catégorie A ne font pas partie de la LiMA et sont rémunérés conformément aux règles concernant le financement des soins (art. 25 et 25a LAMal et art. 7 ss OPAS).

Les positions diffèrent selon qu’il s’agit d’une location ou d’un achat (art. 24, al. 4, OPAS). Le montant unitaire mentionné (p. ex. par pièce, location par jour, etc.) est indiqué pour chacune des positions. L’assureur ne prend en charge les coûts dans les limites du MMR applicable que pour des moyens et appareils prêts à l’emploi. Pour les moyens et appareils qui sont achetés, l’assureur prend en charge les frais de l’adaptation qui s’impose et de l’entretien, si ces prestations sont prévues dans la liste. En cas de location, les frais d’adaptation et d’entretien sont compris dans le prix de location (art. 24, al. 5, OPAS).

Les positions avec différentes fonctions thérapeutiques ou diagnostiques peuvent être cumulées. Les accessoires et le matériel à usage unique ne peuvent être associés qu’au produit correspondant. Les exceptions et les mentions particulières sont toujours indiquées.

Les produits peuvent être limités en ce qui concerne l’indication médicale, la quantité et la durée d’utilisation. Un produit assorti d’une limitation est reconnaissable au «L» qui suit le numéro de position. Les limitations peuvent s’appliquer à des produits séparés, à des sous-groupes ou à des groupes entiers de produits. Les mentions particulières sont indiquées pour chaque position.

Une thérapie, respectivement l’achat de produits y relatifs, ne commence pas souvent au 1e janvier d’une année. La rémunération d’un montant maximal de rémunération «par an (protata)» se réfère toujours à la portion de l’année civile durant laquelle la thérapie a été efficacement utilisée.

Un exemple: la consommation régulière de consommables avec un MMR de CHF 400.- par an prorata a lieu pour la première fois à partir du 1er octobre. La rémunération pour l’année de la première utilisation se fera en fonction de la part du MMR restant pour cette année civile (c’est-à-dire 3 mois), donc un prorata de CHF 100.-. L’année suivante, la thérapie sera poursuivie et un montant maximal de CHF 400.- pourra être rémunéré pour l’année civile. Si du matériel pour un montant de CHF 100.- est obtenu dès octobre, il est inclus dans le MMR «par an (prorata)», même si rapporté au mois, cela représente un montant de CHF 33,33. Le MMR par an (prorata) rend durant la thérapie des fluctuations en besoin possibles. En règle générale, la rémunération est arrondie à des nombres entiers, par exemple lorsqu’un produit doit être renouvelé toutes les 2 semaines.

Un MMR «par an» est généralement utilisé pour des produits ou des aides qui ne sont pas achetés plusieurs fois par an ou dont l’utilisation est irrégulière. Il comprend la rémunération maximale possible pour les 365 jours suivant le premier achat Cela ne signifie pas par année civile mais par année de thérapie en cours.

Un exemple: les verres de lunettes / lentilles de contact sont rémunérés via un MMR jusqu’à l’âge de 18 ans au maximum une fois par an. Si le premier achat a eu lieu le 31 octobre 2015, l’achat suivant ne pourra être réalisé au plus tôt qu’en novembre 2016.

De manière exceptionnelle, du matériel acheté plusieurs fois par an mais utilisé de manière irrégulière peut également bénéficier d’un MMR par an. Les bandelettes de mesure de la glycémie chez les patients diabétiques non-insulinorequérants en sont un exemple. Dans ce cas, une utilisation une fois par jour (correspondant à une rémunération au prorata) n’est pertinente que dans des cas exceptionnels. D’autre part, cela permet des périodes courtes avec des mesures plus intensives, par exemple en cas de changement de traitement. En même temps, il est aussi pris en compte qu’en cas de mesures de la glycémie débutant à la fin d’une année civile, seul un petit emballage de bandelettes peut être rémunéré.

Le MMR par «année civile» est le montant maximal qui peut être perçu par «année civile» indépendamment de la date de la première prescription. Il est appliqué lorsque les coûts initiaux de matériel sont particulièrement hauts et ne sont pas couverts par le réglementation «prorata», comme lorsque le début du traitement se situe proche de la fin d’une année.

Un exemple: Une personne retourne à domicile après la mise en place d’une trachéostomie récente au 1er octobre. Pour les trois mois restants de l’année, elle dispose de tout le MMR pour l’année civile en cours, par opposition au MMR «par an (prorata)». Dans ce cas, elle ne dispose durant les 3 mois restants de l’année que du quart du MMR.

De manière générale figure dans la rubrique " MMR" le montant maximal rémunéré. Une position LiMA peut de manière exceptionnelle ne pas contenir de MMR soins ou ne contenir qu'une indication

• Les positions suivantes ne contiennent pas de MMR:
  • Prise en charge selon les positions tarifaires ASTO
  • Prise en charge selon les positions tarifaires OSM
  • Prise en charge selon le tarif des produits AA / AM / AI
  • Prise en charge selon les prescriptions AVS / AI
  • Dispositifs d’aide à la mise en place: rémunération seulement en cas d’utilisation par le patient lui-même
  • Prise en charge selon les règles concernant le financement des soins visées aux art. 25 et 25a LAMal et 7 ss OPAS
• La « catégorie A » comprend les positions rémunérées selon le MMR- utilisation personnelle, dans le cadre de leur utilisation. Lorsque ces positions sont utilisées par le personnel de soins, la prise en charge répond aux règles concernant le financement des soins visées aux art. 25 et 25a LAMal et 7 ss OPAS.

Pour les formats / poids / volumes spéciaux non mentionnés, la contribution maximale est déterminée en fonction du format / poids / volume le plus proche. Les formats / poids / volumes situés entre deux positions sont assignés à la position inférieure.

AA

Assurance-accidents

AI

Assurance-invalidité

Al.

Alinéa

AM

Assurance militaire

Art.

Article

ASTO

Association suisse des techniciens en orthopédie

AVS

Assurance-vieillesse et survivants

Ch.

Chiffre

DFI

Département fédéral de l’intérieur

L

Limitation

LAA

Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents

LAMal

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance maladie

Let.

Lettre

LiMA

Liste des moyens et appareils

LS

Liste des spécialités

MMR

Montant maximal de rémunération

OAMal

Ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie

ODim

Ordonnance sur les dispositifs médicaux (RS 812.213)

OFAS

Office fédéral des assurances sociales

OFCL

Office fédéral des constructions et de la logistique

OFSP

Office fédéral de la santé publique

OMS

Organisation mondiale de la santé

OPAS

Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins)

OSM tarif

Tarif travaux de technique orthopédique des chaussures de l’association suisse des maîtres cordonniers et bottiers-orthopédistes (ASMCBO)

Rév.

Révision: type de révision d’une position dans la LiMA actuelle:

B

modification du montant de rémunération maximal MMR utilisation par l’assuré

C

modification rédactionnelle

N

nouvelle position

P

modification du montant de rémunération maximal MMR soins

S

position supprimée

V

prolongation de la prise en charge obligatoire

TVA

Taxe sur la valeur ajoutée