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Bei Verwendung durch die Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Personen oder bei Anwendung im Rahmen der Erbringung der Pflegeleistungen durch selbstständige Pflegefachpersonen oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, werden von der OKP die in der MiGeL aufgeführten Mittel und Gegenstände bis zu dem in der MiGeL aufgeführten Höchstvergütungsbetrag Selbstanwendung (HVB Selbstanwendung; Art. 24 Abs. 1 KLV) vergütet, sofern diese:

1. der Produktbeschreibung einer MiGeL-Position entsprechen
2. nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht wurden
3. den erforderlichen therapeutischen Zweck oder den Zweck der Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen erfüllen
4. durch einen Arzt oder eine Ärztin verordnet sind
5. von einer nach Artikel 55 KVV zugelassenen Abgabestelle abgegeben werden.

Die Mittel und Gegenstände, die durch die Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Personen verwendet werden, können auch im Rahmen von Artikel 4 Buchstabe c KLV durch einen Chiropraktor oder eine Chiropraktorin verordnet werden.

Bei Verwendung der Mittel und Gegenstände während des Aufenthaltes der versicherten Person im Pflegeheim oder bei Rechnungstellung durch Pflegefachpersonen oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden von der OKP die in der MiGeL aufgeführten Mittel und Gegenstände bis zu dem in der MiGeL aufgeführten reduzierten HVB (= HVB Pflege; Art. 24 Abs. 2 KLV) vergütet, sofern die oben unter den Buchstaben a bis d erwähnten Voraussetzungen erfüllt sind.

Mittel und Gegenstände, die der Produktbeschreibung einer MiGeL-Position nicht entsprechen, dürfen nicht zu Lasten der OKP abgerechnet werden. Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig.

Wenn es sich bei den Mitteln und Gegenständen um Produkte im Geltungsbereich der Medizinprodukteverordnung (MepV; SR 812.213) handelt, haben sie bezüglich Inverkehrbringung auf dem Schweizer Markt die Anforderungen der MepV zu erfüllen (Art. 23 KLV). Die Aufsicht und der Vollzug der MepV liegen bei Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut, Abteilung Medizinprodukte, Hallerstrasse 7, Postfach, CH-3012 Bern.

Wenn es sich bei den Mitteln und Gegenständen um Lebensmittel nach Artikel 2 Buchstabe d der Verordnung des EDI über Lebensmittel für Personen mit besonderem Ernährungsbedarf (VLBE; SR 817.022.104) handelt (Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, siehe auch Kapitel 3 VLBE), haben sie bezüglich Inverkehrbringung auf dem Schweizer Markt die Anforderungen der VLBE zu erfüllen (Art. 23 KLV). Die Aufsicht und der Vollzug der VLBE liegt bei den Kantonen.

Für jede Produktart von Mitteln und Gegenständen ist der HVB festgelegt. Für Mittel und Gegenstände, welche von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden, gilt der HVB Selbstanwendung. Für Mittel und Gegenstände, welche sowohl von der versicherten Person selbst (oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person) als auch im Rahmen einer Pflegeleistung nach Artikel 25a KVG angewendet werden können, gilt der reduzierte HVB Pflege, wenn das Produkt während des Aufenthaltes der versicherten Person im Pflegeheim angewendet oder durch Pflegefachpersonen oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Rechnung gestellt wird. Die in der MiGeL aufgeführten HVB stellen den Betrag dar, der maximal von den Versicherern im Rahmen der OKP vergütet werden kann (Art. 24 Abs. 3 KLV). Der versicherten Person ist es freigestellt, ein spezifisches geeignetes Produkt im Rahmen dieses HVB auszuwählen, wobei ein allfälliger Mehrbetrag (Art. 24 Abs. 3 KLV) zu Lasten der versicherten Person geht. Bei der Abgabe von Mittel und Gegenständen während des Aufenthaltes der versicherten Person im Pflegeheim, durch Pflegefachpersonen oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sollen nach Möglichkeit kostengünstige Produkte gewählt werden, so dass der HVB eingehalten werden kann. Es liegt in der Pflicht der Leistungserbringer die versicherte Person über Kosten, welche nicht von der OKP übernommen werden, zu informieren. Mittel und Gegenstände sind nicht im Tarifschutz eingeschlossen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Die Versicherer können für die Vergütung der Mittel und Gegenstände, welche in der MiGeL gelistet sind, mit den Pflegeheimen, den Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder den Pflegefachpersonen Tarife nach Artikel 46 KVG vereinbaren (Art. 24 Abs. 6 KLV).

Die Mehrwertsteuer (MWST) ist in diesen Beträgen inbegriffen. Massgebend für die Verrechnung ist der effektive Preis inklusive MWST (von aktuell 8.1 % für Produkte im Geltungsbereich der Medizinprodukteverordnung und 2.6 % für Produkte im Geltungsbereich der Verordnung des EDI über Lebensmittel für Personen mit besonderem Ernährungsbedarf).

Die HVB der MiGeL entsprechen in der Regel einem Durchschnittspreis der auf dem Markt erhältlichen zweckmässigen Produkte. Der Preis im Ausland wird bei der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung berücksichtigt.

Weiter gilt auch bei Mitteln und Gegenständen die Kostenbeteiligung der Versicherten mit Selbstbehalt und Franchise (siehe Art. 64 KVG, Art. 103 KVV) auf dem maximal vergütbaren Betrag.

Die Liste ist in Produktgruppen, gemäss der Funktion der Produkte, aufgeteilt. Als Besonderheit gegenüber anderen Listen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden in der MiGeL nur allgemeine Produktbeschreibungen und keine einzelnen Markennamen aufgeführt.

Bestimmungen, die unter dem Titel einer Produktgruppe oder Untergruppe genannt sind, gelten für alle Positionen der Gruppe (z.B. abweichende Formate für Verbandmaterial).

In den bestehenden Produktgruppen sind Produkte gelistet, welche sowohl von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person als auch im Rahmen einer Pflegeleistung nach Artikel 25a KVG angewendet werden können (entspricht Kategorie B). Bei der Anwendung durch die versicherte Person selbst (oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person) gilt der HVB (= HVB Selbstanwendung; Art. 24 Abs. 1 KLV). Bei der Anwendung des Produktes während des Aufenthaltes der versicherten Person im Pflegeheim oder bei Rechnungsstellung durch Pflegefachpersonen oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gilt ein reduzierter HVB (= HVB Pflege; Art. 24 Abs. 2 KLV).

Mittel und Gegenstände, welche ausschliesslich durch Pflegefachpersonen angewendet oder appliziert und nicht von der versicherten Person selbst oder durch eine nichtberuflich mitwirkende Person verwendet werden können, sind in der MiGeL in der Kategorie C eingeteilt. Da diese Produkte nur von Pflegefachpersonen angewendet oder appliziert werden können, gibt es nur einen HVB Pflege.

Einfache Verbrauchsmaterialien mit direktem Bezug zu den Pflegeleistungen (z.B. Handschuhe, Gaze, Desinfektionsmittel, Maske und Schutzkleidung) sowie Material und Gegenstände zum Mehrfachgebrauch für verschiedene Patientinnen und Patienten (z.B. Blutdruckmessgeräte, Stethoskope, Fieberthermometer, spezielle ergonomische Kissen, wiederverwendbare Instrumente wie Scheren und Pinzetten) werden der Kategorie A zugeteilt. Produkte der Kategorie A bilden keinen Bestandteil der MiGeL und werden entsprechend den Regeln der Pflegefinanzierung nach Artikel 25 und 25a KVG und Artikel 7 ff. KLV vergütet.

Die ersten zwei Ziffern der Positionsnummer bezeichnen die Produktgruppe. Die folgenden Ziffernpaare, getrennt durch einen Punkt, bezeichnen in Folge die Kategorie respektive Unterkategorien, das jeweilige Produkt und das Zubehör / Verbrauchsmaterial. Die letzte Einzelziffer bezeichnet, ob die Position beim Miet- und / oder Kaufsystem anwendbar ist. Ziffer 1 = Kauf, 2 = Miete, 3 = Kauf und Miete. Eine Positionsnummer für den Kauf eines Gerätes hat die Endziffer 1 und eine Position für die Miete eines Gerätes hat die Endziffer 2. Bei Positionen für Zubehör, Verbrauchsmaterial und anderen Abgeltungen (z.B. Lieferung) im Zusammenhang mit einem Gerät, können Positionen mit Endziffer 1 nur beim Kauf des dazugehörigen Gerätes und Positionen mit Endziffer 2 nur bei der Miete des Gerätes zusätzlich verrechnet werden. Positionen mit Endziffer 3 können zu einem gekauften oder gemieteten Gerät zusätzlich verrechnet werden.

Für Miete und Kauf sind separate Positionen aufgeführt (Art. 24 Abs. 4 KLV). Die Einheit des aufgeführten Betrages (z.B. Stückpreis, Miete pro Tag etc.) ist bei jeder Position jeweils angegeben. Die Versicherer übernehmen die Kosten im Rahmen des anwendbaren HVB nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, übernimmt der Versicherer die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt, sofern dies in der Liste vorgesehen ist. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen (Art. 24 Abs. 5 KLV).

Positionen mit unterschiedlicher therapeutischer oder diagnostischer Funktion können grundsätzlich kumuliert werden. Zubehör und Verbrauchsmaterial können jeweils nur zum zugehörigen Produkt kombiniert werden. Ausnahmen oder Hinweise sind jeweils aufgeführt.

Die Produkte können grundsätzlich bezüglich der medizinischen Indikation, der Menge und Dauer der Verwendung limitiert werden. Ein mit einer Limitation versehenes Produkt ist mit einem „L“ hinter der Positionsnummer gekennzeichnet. Limitationen können für einzelne Produkte, Produktuntergruppen oder ganze Produktgruppen gelten. Entsprechende Hinweise sind bei jeder Position aufgeführt.

Eine Therapie, bzw. der Bezug von entsprechenden Produkten beginnt häufig nicht am 1. Januar eines Jahres. Die Vergütung bei einem HVB «pro Jahr (pro rata)» bezieht sich immer auf den Anteil des Kalenderjahres, in dem die Therapie effektiv genutzt wurde.

Ein Beispiel: Es erfolgt ein erstmaliger Bezug von regelmässig zu nutzendem Verbrauchsmaterial mit einem HVB von CHF 400.- pro Jahr pro rata ab dem 1. Oktober. Zu vergüten ist im Jahr des Erstbezugs der entsprechende Anteil des HVB, der für dieses Kalenderjahr bleibt (3 Monate), also (pro rata) CHF 100.-. Im folgenden Jahr wird die Therapie dauerhaft fortgesetzt und es kann maximal CHF 400.- für das ganze Kalenderjahr vergütet werden. Findet bereits im Oktober ein Materialbezug in der Höhe von CHF 100.- statt, liegt dieser innerhalb des HVB «pro Jahr (pro rata)», selbst wenn auf den Monat gerechnet CHF 33.33 fallen. Der HVB pro Jahr (pro rata) erlaubt es während der Therapie Schwankungen beim Bedarf zu ermöglichen. Als Rundungsregel gilt dabei, dass üblicherweise die Vergütung auf ganze Stückzahlen aufzurunden ist, z.B. wenn ein Produkt alle 2 Wochen zu erneuern ist.

HVB «pro Jahr» werden meist bei Geräten oder Hilfsmitteln verwendet, die nicht mehrfach pro Jahr gekauft werden, oder die unregelmässig anzuwenden sind. Sie verstehen sich als maximal mögliche Vergütung in den 365 Tagen ab dem ersten Bezugsdatum. Das heisst nicht pro Kalenderjahr, sondern pro Jahr der laufenden Therapie.

Ein Beispiel: Brillengläser / Kontaktlinsen werden bis zum vollendeten 18. Altersjahr maximal 1 Mal pro Jahr mit einem HVB vergütet. Erfolgt der erste Bezug am 31. Oktober 2015, kann frühestens für einen Bezug im November 2016 erneut eine Vergütung erfolgen.

Als Ausnahme kann auch mehrfach pro Jahr zu kaufendes, aber unregelmässig zu nutzendes Material einen HVB pro Jahr erhalten. Ein Beispiel sind Blutzucker-Messstreifen bei nicht insulinpflichtigen Personen mit Diabetes. Hier ist die einmal tägliche (einer pro rata-Vergütung entsprechende) Anwendung nur in wenigen Ausnahmefällen medizinisch sinnvoll. Hingegen sollen kurzzeitige Perioden mit intensiveren Messungen, z.B. für Therapieumstellungen, ermöglicht werden. Gleichzeitig wird so berücksichtigt, dass auch bei einem Beginn mit Blutzuckermessungen gegen Ende Jahr zunächst eine Kleinpackung Messstreifen vergütet werden kann.

HVB «pro Kalenderjahr» kann maximal im entsprechenden Kalenderjahr vergütet werden, unabhängig vom Zeitpunkt der ersten Verordnung. Er kommt dann zum Einsatz, wenn bei einer Dauertherapie die Startkosten für Material hoch und deshalb unter Umständen mit einer «pro rata»-Regelung nicht mehr gedeckt sind, wenn der Therapiebeginn erst gegen Ende Jahr erfolgt.

Ein Beispiel: Eine Person wird am 1. Oktober mit einer frisch angelegten Tracheotomie aus dem Krankenhaus entlassen. Für die verbleibenden 3 Monate des Jahres steht ihr «pro Kalenderjahr» für das Verbrauchsmaterial der ganze HVB zur Verfügung. Dies im Gegensatz zum HVB «Pro Jahr (pro rata)», bei welchem für einen Zeitraum von 3 Monaten nur ein Viertel des HVB vergütet würde.

Grundsätzlich enthält die Spalte HVB den Höchstvergütungsbetrag. Ausnahmsweise kann eine MiGeL-Position keinen HVB Pflege oder einen Hinweis enthalten:

• Keine HVB-Angabe enthalten folgende Positionen:
  • Vergütung gemäss Positionen des SVOT-Tarifs
  • Vergütung gemäss Positionen des OSM-Tarifs
  • Vergütung gemäss Tarif Handelsware UV / MV / IV
  • Vergütung gemäss den Bestimmungen der AHV / IV
  • Anziehhilfen: Vergütung nur bei Selbstanwendung
  • Vergütung gemäss den Regeln der Pflegefinanzierung nach Artikel 25 und 25a KVG und Artikel 7 ff. KLV
• «Kategorie A» sind Positionen, die im Rahmen der Selbstanwendung gemäss HVB Selbstanwendung vergütet werden. Bei Anwendung durch Pflegefachpersonen erfolgt eine Vergütung entsprechend den Regeln der Pflegefinanzierung nach Artikel 25 und 25a KVG und Artikel 7 ff. KLV

Für nicht aufgeführte, abweichende Formate / Volumina / Gewichtsangaben gilt der Höchstvergütungsbetrag des nach der Fläche nächstliegenden Formates oder der nächstliegenden Volumina oder Gewichtsangabe. In der Mitte liegende Flächen werden der Position des kleineren Formates, in der Mitte liegende Volumina oder Gewichtsangaben der kleineren Position zugewiesen.

Abs.

Absatz

AHV

Alters- und Hinterlassenen-Versicherung

Art.

Artikel

BAG

Bundesamt für Gesundheit

Bst.

Buchstabe

BBL

Bundesamt für Bauten und Logistik

BSV

Bundesamt für Sozialversicherung

EDI

Eidgenössisches Departement des Innern

HVB

Höchstvergütungsbetrag

IV

Invaliden-Versicherung

KLV

Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung)

KVG

Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung

KVV

Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung

L

Limitation

MepV

Medizinprodukteverordnung (SR 812.213)

MiGeL

Mittel- und Gegenständeliste

MV

Militär-Versicherung

MWST

Mehrwertsteuer

OSM-Tarif

Tarif orthopädie-schuhtechnische Arbeiten des Schweizerischen Schuhmacher und Orthopädieschuhmachermeister-Verbandes (SSOMV)

Rev.

Revision: Art der Revision einer Position in der aktuellen MiGeL:

B

Änderung des Höchstvergütungsbetrages Selbstanwendung

C

textliche Modifikation

N

neue Position

P

Änderung des Höchstvergütungsbetrages Pflege

S

Streichung

V

Verlängerung der Leistungspflicht

SL

Spezialitätenliste

SVOT

Schweizer Verband der Orthopädie-Techniker

TP-Wert

Taxpunktwert

UV

Unfall-Versicherung

UVG

Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung

WHO

World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation

Ziff.

Ziffer