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In caso di utilizzo diretto da parte degli assicurati o, se del caso, con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento, o in caso di utilizzo nel quadro della fornitura di cure da parte di personale infermieristico indipendente o da parte di organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio, vengono rimunerati dall’AOMS i mezzi e gli apparecchi elencati nell’EMAp fino all’importo massimo rimunerabile indicato nell’EMAp utilizzazione propria (IMR utilizzazione propria; art. 24 cpv. 1 OPre) se:

1. corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp;
2. sono stati immessi sul mercato ai sensi della legislazione federale o cantonale
3. adempiono il necessario scopo terapeutico o lo scopo di vigilanza del trattamento di una malattia e delle sue conseguenze;
4. sono prescritti da un medico;
5. sono consegnati da un servizio di consegna autorizzato secondo l’articolo 55 OAMal

I mezzi e gli apparecchi utilizzati direttamente dagli assicurati o, se del caso, con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento possono essere prescritti anche da un chiropratico nel quadro dell’articolo 4 lettera c OPre.

In caso di utilizzo di mezzi e apparecchi durante il soggiorno dell’assicurato in casa di cura o di fatturazione da parte di infermieri o di organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio, l’AOMS rimunera i mezzi e gli apparecchi elencati nell’EMAp fino all’IMR ridottoindicato nell’EMAp (=IMR cure; art. 24 cpv. 2 OPre), se sono soddisfatte le condizioni sopra menzionate alle lettere a-d.

Mezzi e apparecchi che non corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp non possono essere fatturati a carico dell’AOMS. Emettere fatture facenti riferimento a un numero di posizione analogo è illecito.

I mezzi e gli apparecchi considerati prodotti rientranti nel campo di applicazione dell’ordinanza relativa ai dispositivi medici (ODmed; RS 812.213), per l’immissione in commercio sul mercato svizzero devono soddisfare i requisiti dell’ODmed (art. 23 OPre). La vigilanza e l’esecuzione dell’ODmed spettano a Swissmedic, Istituto svizzero degli agenti terapeutici, sezione dei dispositivi medici, Hallerstrasse 7, casella postale, CH-3012 Berna.

I mezzi e gli apparecchi considerati derrate alimentari secondo l’articolo 2 lettera d dell’ordinanza del DFI sulle derrate alimentari destinate alle persone con particolari esigenze nutrizionali (ODPPE; RS 817.022.104 [Alimenti a fini medici speciali, v. anche capitolo 3 ODPPE]), per l’immissione in commercio sul mercato svizzero devono soddisfare i requisiti dell’ODPPE (art. 23 OPre). La vigilanza e l’esecuzione dell’ODPPE spettano ai Cantoni.

Per ogni tipo di prodotto di mezzi e apparecchi è fissato un IMR. Per mezzi e apparecchi utilizzati dall’assicurato stesso o con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento, si applica l’IMR utilizzazione propria. Per mezzi e apparecchi utilizzati sia dall’assicurato stesso (o con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento) sia nell’ambito di una cura secondo l’articolo 25a LAMal vale l’IMR cure ridotto, se il prodotto è utilizzato durante il soggiorno dell’assicurato in casa di cura o è fatturato da infermieri o da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio. Gli IMR elencati nell’EMAp rappresentano l’importo massimo che gli assicuratori possono rimunerare nell’ambito dell’AOMS (art. 24 cpv. 3 OPre). Nei limiti di questo IMR l’assicurato può scegliere liberamente uno specifico prodotto idoneo, fermo restando che un eventuale prezzo più elevato è a suo carico (art. 24 cpv. 3 OPre). In caso di utilizzo di mezzi e apparecchi durante il soggiorno dell’assicurato in una casa di cura o di fatturazione da parte di infermieri od organizzazioni di cure e di aiuto a domicilio dovrebbero se possibile trovare impiego prodotti convenienti, in modo da rispettare l’IMR. Rientra nell’obbligo del fornitore di prestazioni informare l’assicurato in merito a costi non assunti dall’AOMS. Mezzi e apparecchi non sono compresi nella protezione tariffale (art. 44 cpv.1 LAMal). Per la rimunerazione di mezzi e apparecchi elencati nell’EMAp, gli assicuratori possono concordare tariffe secondo l’articolo 46 LAMal con le case di cura, le organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio o con gli infermieri (art. 24 cpv.6 OPre).

L’imposta sul valore aggiunto (IVA) è compresa in questi importi. Per la fatturazione è determinante il prezzo effettivo che include l’IVA (attualmente 8.1 % per prodotti rientranti nel campo di applicazione dell’ordinanza relativa ai dispositivi medici e 2.6 % per prodotti rientranti nel campo di applicazione dell’ordinanza del DFI sulle derrate alimentari destinate alle persone con particolari esigenze nutrizionali).Gli IMR dell’EMAp corrispondono di regola a un prezzo medio dei prodotti appropriati disponibili sul mercato. La valutazione dell’economicità tiene conto del prezzo all’estero.

Inoltre, anche per quanto concerne i mezzi e gli apparecchi, l’assicurato partecipa ai costi con aliquota percentuale e franchigia sul massimo importo rimunerabile (vedi art. 64 LAMal, art. 103 OAMal).

I prodotti sono divisi in gruppi secondo la loro funzione. Rispetto agli altri elenchi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie l’EMAp ha la particolarità di menzionare solo descrizioni generali dei prodotti senza indicare alcuna marca.

Le disposizioni citate sotto il titolo di un gruppo o sottogruppo di prodotti valgono per tutte le posizioni del gruppo (p. es. per formati diversi, non elencati, del materiale per medicazione).

Nei gruppi di prodotti esistenti sono elencati prodotti che possono essere utilizzati sia dall’assicurato stesso o con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento sia nell’ambito di una cura secondo l’articolo 25a LAMal (corrispondenti alla categoria B). In caso di utilizzo da parte dell’assicurato stesso (o con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento) si applica l’IMR (= IMR utilizzazione propria: art. 24 cpv. 2 OPre). In caso di utilizzo del prodotto durante il soggiorno dell’assicurato in una casa di cura o di fatturazione da parte di infermieri o di organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio si applica un IMR ridotto (= IMR cure; art. 24 cpv. 2 OPre).

I mezzi e gli apparecchi utilizzati o applicati esclusivamente da infermieri e che non possono essere utilizzati dall’assicurato stesso oppure con l’ausilio di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o al trattamento sono contenuti nell’EMAp e collocati nella categoria C. Dal momento che questi prodotti possono essere utilizzati o applicati esclusivamente da infermieri, vi è soltanto un IMR cure. I semplici materiali di consumo con un legame diretto con le cure (p. es. guanti, garza, disinfettante, mascherina e abbigliamento protettivo) nonché il materiale e gli apparecchi riutilizzabili per vari pazienti (p. es. sfigmomanometri, stetoscopi, termometri clinici, speciali cuscini ergonomici, strumenti riutilizzabili come forbici e pinzette) vengono attribuiti alla categoria A. I prodotti di categoria A non fanno parte dell’EMAp e sono rimunerati in conformità alle regole del finanziamento delle cure secondo l’articolo 25 e 25a LAMal e l’articolo 7 e segg. OPre.

Per il noleggio e l’acquisto le posizioni vengono registrate separatamente (art. 24 cpv. 4 OPre). L’unità dell’importo registrato (p. es. al pezzo, noleggio giornaliero ecc.) è indicata di volta in volta per ogni posizione. Gli assicuratori assumono i costi nell’ambito dell’IMR applicabile solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso di vendita, l’assicuratore assume i costi d’adeguamento e di manutenzione necessari, se ciò è previsto nell’elenco. In caso di noleggio i costi d’adeguamento e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio (art. 24 cpv. 5 OPre).

Posizioni con diverse funzioni terapeutiche o diagnostiche in linea di principio possono essere cumulate. Accessori e materiale di consumo possono però essere combinati solo con il prodotto cui sono destinati. Eventuali eccezioni o indicazioni particolari sono espressamente menzionate.

I prodotti possono avere delle limitazioni quanto ad indicazioni mediche, quantità e durata dell’applicazione. I prodotti soggetti a limitazione sono contrassegnati da una „L“ dopo il numero di posizione. Le limitazioni possono valere per singoli prodotti, sottogruppi o interi gruppi di prodotti e sono indicate alla posizione in questione.

Una terapia, rispettivamente l’utilizzo dei relativi prodotti spesso non ha inizio il 1° gennaio di un determinato anno. La rimunerazione «all’anno (pro rata)» di un importo massimo rimunerabile (IMR) si riferisce sempre alla parte dell’anno civile in cui la terapia è stata effettivamente applicata.

Esempio: l’utilizzo regolare di materiale da consumo con un IMR di fr. 400.- all’anno pro rata avviene per la prima volta a partire dal 1° ottobre. Nell’anno del primo utilizzo deve essere rimunerata la parte dell'IMR per l’anno civile in corso (3 mesi), pari a un importo (pro rata) di fr. 100.-. Nell’anno successivo la terapia viene proseguita in modo permanente e l'IMR sarà di fr. 400.- per l’intero anno civile. Se si acquista il materiale già a ottobre per un importo di fr. 100.-, tale importo rientra nell’IMR «all’anno (pro rata)» anche se calcolato sul mese ammonta a fr. 33.33. L’IMR all’anno (pro rata) consente di gestire le fluttuazioni della domanda durante la terapia. Come regola generale, la rimunerazione è arrotondata a numeri interi di pezzi, ad esempio se un prodotto deve essere sostituito ogni due settimane.

L'IMR «all’anno» viene perlopiù impiegato per apparecchi o mezzi ausiliari che non vengono acquistati più volte all’anno o che richiedono un utilizzo non regolare. Rappresenta la rimunerazione massima possibile nei 365 giorni a partire dalla data del primo utilizzo, vale a dire non per anno civile bensì per anno di terapia.

Esempio: le lenti per occhiali / lenti a contatto vengono rimunerate al massimo una volta all’anno fino al 18° anno d’età secondo un IMR. Se il primo utilizzo avviene il 31 ottobre 2015, una nuova rimunerazione potrà essere ottenuta non prima di novembre 2016.

In casi eccezionali, l'IMR all’anno può essere applicato anche a materiale che deve essere acquistato più volte all’anno, ma che richiede un uso irregolare. Un esempio è rappresentato dalle strisce reattive per il controllo della glicemia per i diabetici non dipendenti da insulina. In questo caso, un impiego quotidiano (corrispondente a una rimunerazione pro rata) è indicato a livello medico solo in casi eccezionali e deve essere invece possibile eseguire misurazioni più frequenti per brevi periodi, ad esempio per adeguare la terapia.

Nel contempo, questo approccio consente di limitare il la rimunerazione a una confezione piccola di strisce nel caso in cui le misurazioni della glicemia abbiano inizio verso la fine dell’anno.

L’IMR «per anno civile» è l’importo massimo che può essere rimunerato per quell’anno civile indipendentemente dalla data della prima prescrizione. È applicato quando, nell’ambito di una terapia a lungo termine che inizia verso la fine dell’anno, i costi iniziali del materiale sono alti e per questo eventualmente non più coperti col regime «pro rata».

Esempio: Una persona è dimessa dall’ospedale il 1° ottobre con una recente tracheotomia. Per i restanti 3 mesi dell’anno, nel caso di regime «per anno civile», la persona, per il materiale di consumo, ha diritto all’intero IMR. Nel caso invece di regime «all’anno (pro rata)» ha diritto soltanto a un quarto dell’IMR.

In linea di principio la colonna IMR contiene l’importo massimo rimunerabile. In via eccezionale una posizione EMAp può non contenere un IMR cure o contenere un’annotazione:

• Le seguenti posizioni non contengono alcun IMR:
  • rimunerazione secondo le posizioni della tariffa dell’ASTO
  • rimunerazione secondo le posizioni della tariffa dell’OSM
  • rimunerazione secondo la tariffa merce commerciale LAINF / AM / AI
  • rimunerazione secondo le disposizioni dell’AVS / AI
  • ausili per indossare i dispositivi: rimunerazione solo in caso di utilizzazione propria
  • rimunerazione in conformità alle regole del finanziamento delle cure secondo l’articolo 25 e 25a LAMal e l’articolo 7 e segg. OPre
• Le posizioni della «categoria A» sono posizioni che sono rimunerate nell’ambito dell’utilizzazione propria secondo l’IMR utilizzazione propria. In caso di utilizzo da parte di infermieri la rimunerazione avviene in conformità alle regole del finanziamento delle cure secondo l’articolo 25 e 25a LAMal e l’articolo 7 e segg. OPre.

Per quanto riguarda i diversi formati, volumi e pesi non elencati si applica l’importo massimo del formato (in base alla superficie), del volume o del peso più vicino. I formati, i volumi e i pesi intermedi sono attribuiti al formato (in base alla superficie), volume o peso inferiore.

AI

Assicurazione invalidità

AINF

Assicurazione infortuni

AM

Assicurazione militare

art.

articolo

ASTO

Association Suisse des Techniciens en Orthopédie

AVS

Assicurazione vecchiaia e superstiti

cpv.

capoverso

DFI

Dipartimento federale dell’interno

EMAp

Elenco dei mezzi e degli apparecchi

ES

Elenco delle specialità

IVA

Imposta sul valore aggiunto

L

Limitazione

LAINF

Legge federale del 20 marzo 1981 sull’assicurazione contro gli infortuni

LAMal

Legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie

lett.

lettera

n.

numero

IMR

Importo massimo della rimunerazione

OAMal

Ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie

ODmed

Ordinanza relativa ai dispositivi medici (RU 812.213)

OPre

Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni)

OMS

Organizzazione mondiale della sanità (World Health Organization, WHO)

OSM (tariffa)

Tariffa per lavori alle scarpe d’ordine tecnico-ortopedico dello Schweizerischer Schuhmacher und Orthopädieschuhmachermeister-Verband (SSOMV)

Rev.

Revisione: genere della revisione di una posizione nell’attuale EMAp:

B

modifica dell’importo massimo rimunerabile utilizzazione propria

C

testo modificato

N

nuova posizione

P

modifica dell’importo massimo rimunerabile cure

S

posizione soppressa

V

proroga della copertura obbligatoria

UFCL

Ufficio federale delle costruzioni e della logistica

UFAS

Ufficio federale delle assicurazioni sociali

UFSP

Ufficio federale della sanità pubblica