Sauerstoffbrille Dahlhausen Erwachsene (gebogen) 50 Stk
Spezifikationen
Logistik
Produktlogistik
Karton (1 VE)
MiGeL
Kapitel: 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte 14.10 Sauerstofftherapie 14.10d Verbrauchsmaterial für die Sauerstofftherapie
Definition anzeigen Definition ausblenden Produktgruppe 14
Diese Produkte entfalten ihre therapeutische Wirkung über den Atemtrakt. Die Produkte dienen folgenden Zwecken:
• Unterstützung oder Ersatz der Atemfunktion bei Atemstörungen oder Versagen der Atempumpe
• Unterstützung oder Verbesserung der Hustenfunktion und Unterstützung zum Freihalten der Luftwege von Sekret (Sekretmobilisation)
• Applikation von therapeutischen Aerosolen über die Atemwege, Unterstützung der Pulverinhalation
Geräte für die Messung der Atemfunktionen sind in der Produktgruppe 21 Messgeräte für Körperzustände / -funktionen aufgeführt.
Die Inhalations- und Atemtherapiegeräte beinhalten folgende Produktuntergruppen:
Inhalationsgeräte
Diese Geräte dienen der Applikation von therapeutischen Aerosolen in die Luftwege (Inhalationsgeräte). Tröpfchengrösse und Masse, gemessen als MMAD (Mass Median Aerodynamic Diameter, mediane Grösse der Aerosole in µm) sind bei korrekter Inhalationstechnik durch den Patienten entscheidend für den Ort der Deposition (beispielsweise für bronchodilatorisch wirksame Medikamente). Tröpfchengrössen von 2-5 µm (Anteil angegeben als Fine Particle Fraction in %) für die Deposition im Lungenparenchym, beispielsweise vasodilatatorisch wirksame Medikamente. Geräte für Dosieraerosole und Pulverinhalatoren sind an das spezifische Markenprodukt gebunden und deshalb nicht in der MiGeL, sondern in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt.
Vorschaltkammern zu Dosieraerosolen
Diese Geräte dienen der Verbesserung der Medikamentendeposition in der Anwendung von Dosieraerosolen, insbesondere bei Koordinationsschwierigkeiten des gleichzeitigen Einatmens und Auslösens des Aerosol-Stosses oder bei eingeschränkter Kooperationsbereitschaft.
Gerätereparaturen beim Kaufsystem: Vergütung nach Aufwand bei sorgfältigem Gebrauch ohne Selbstverschuldung, nach Ablauf der Garantie und nur nach vorgängiger Kostengutsprache durch den Krankenversicherer.
Atemtherapiegeräte zur Sekretmobilisation
Diese Geräte sollen das Lösen und Entfernen von Schleim in den Atemwegen erleichtern.
Atemtherapiegeräte zum Atemmuskeltraining
Die Atemtherapiegeräte zum Atemmuskeltraining fördern mit einer verbesserten Atemmuskulatur die Sekretmobilisation und den Hustenstoss.
Sauerstofftherapie
Die Sauerstofftherapie wird als Kurzzeittherapie (vorübergehende oder terminale Ateminsuffizienz bei schweren Erkrankungen), als längerfristige Anfallsbehandlung (bei Cluster-Kopfschmerz) oder als Sauerstoff-Langzeittherapie (bei chronischen Lungen-, bzw. Atemwegserkrankungen) eingesetzt.
Sauerstoff-Langzeittherapie (auch long-term oxygen therapy LTOT):
Zur Erreichung der Therapieziele (Verminderung der pulmonalarteriellen Hypertonie, verbesserte Lebenserwartung) ist eine Sauerstoffverabreichung, meist in kleiner Dosierung von mindestens 16 Stunden täglich notwendig.
Indikationsstellung
Die Sauerstoff-Therapie erfolgt gemäss aktuellen evidenzbasierten Behandlungsrichtlinien, auch ohne dass in der MiGeL statisch auf diese verwiesen wird. Grundvoraussetzung für die Kostenübernahme ist die Diagnose eines Cluster headache oder ein mit geeigneten Methoden nachgewiesener Sauerstoffmangel (altersadaptierte Werte). So sollen auch palliative Patienten mit Dyspnoe bei fehlender Hypoxämie nicht primär mit Sauerstoff behandelt werden. Opioide sind für die Linderung der Dyspnoe effektiver.
Mit zunehmender Komplexität der Behandlung resp. des Systems und bei über 3 Monate hinausgehenden Therapien wird eine angemessene fachärztliche resp. spezialfachärztliche Indikationsstellung (ausnahmsweise in Form einer Fallbeurteilung auf Aktenbasis) erwartet. Die weiteren Anordnungen für die längerfristige unveränderte Therapie mit einfachen Systemen können im individuellen Fall durch die Fachärztinnen und Fachärzte der Grundversorgung erfolgen. Gewisse Systeme erfordern die regelmässige spezialisierte Indikationsstellung.
Auswahl des Systems
Verschiedene Systeme oder Kombinationen können je nach individueller Situation (Indikation zur Sauerstofftherapie, tägliche Therapiedauer, Höhe des zusätzlichen Sauerstoffbedarfs unter Belastung, Wohnsituation, sich ändernde Mobilität ausserhalb der Wohnung) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
Eine Langzeit-Sauerstofftherapie mittels Druckgasflaschen ist obsolet und extrem unwirtschaftlich.
Für die Kurzzeittherapie, zur längerfristigen Anfallsbehandlung bei Cluster-Kopfschmerz und für die mobile Versorgung von pädiatrischen Patientinnen und Patienten mit sehr kleinem Sauerstoffbedarf bei der Sauerstoff-Langzeittherapie können weiterhin auch Sauerstoff-Druckgasflaschen verwendet werden.
Kostengutsprache
Zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Therapie ist in gewissen Situationen (z.B. vor Kauf teurer Systeme, vor Beginn einer Therapie mit Flüssigsauerstoff oder bei Kombinationen gewisser Systeme) eine vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.
Bei Flüssigsauerstoff muss für die vor Therapiebeginn notwendige Kostengutsprache bereits ein Voranschlag für die geplante Versorgung (Sauerstoffbedarf, Anzahl und Grösse der Tanks, Lieferfrequenz) vorliegen, um die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Versorgung gegenüber anderen Systemen vergleichen zu können.
Analog muss ein solcher Voranschlag für den Kauf von Sauerstoff-Konzentratoren vorliegen, welcher das für das gewählte Gerätemodell spezifische und erwartete Wechselintervall von Molekularsieb und allenfalls Akkus inklusive deren Preise darlegt.
Portable Systeme
Eine Langzeit-Sauerstofftherapie mittels portablem System setzt eine vorgängige korrekte Abklärung und regelmässig erneuerte Indikationsstellung durch spezialisierte Ärzte oder Ärztinnen voraus und bedarf besonderer Instruktion durch spezialisiertes Hilfspersonal.
Mobilität unterwegs und ausserhalb der Wohnung betrifft dabei regelmässige Situationen gemäss der üblichen Lebensführung der Versicherten, welche sich ausserhalb der Reichweite einer stationären Sauerstoffquelle befinden und somit netzunabhängige Systeme bedingen. So ist die Nutzung eines Sauerstoff-Konzentrators an Zweitwohnsitzen mit vorhandenem Stromnetz keine portable Nutzung, da stationäre Sauerstoff-Konzentratoren für die Mitführung im PKW geeignet sind. Die Indikationsstellung für portable Systeme erfolgt gemäss gültigen Behandlungsrichtlinien. Bei der Vergütung von portablen Systemen zur Nutzung unterwegs und ausserhalb der Wohnung (portable Sauerstoff-Konzentratoren, Flüssigsauerstoff) ist teils eine jährliche besondere Gutsprache des Versicherers notwendig, um einer sich allenfalls ändernden Mobilität der Versicherten ausserhalb der Wohnung gerecht zu werden. Für Personen, welche die Wohnung nicht mehr verlassen, sind allenfalls zweckmässigere und wirtschaftlichere Systeme erhältlich. Auch ohne Erfordernis der besonderen Gutsprache kann sich der Versicherer aufzeigen lassen, dass im Einzelfall kein anderes System sinnvoll und die vergleichende Wirtschaftlichkeit weiterhin gegeben ist.
Bei der Miete des portablen Sauerstoff-Konzentrators ist vor Therapiefortsetzung nach 3 Monaten eine Kostengutsprache des Versicherers einzuholen. In dieser Zeit konnte die Therapie inklusive der allfälligen Triggerfunktion genügend erprobt werden und der erzielte und erwartete therapeutische Nutzen sind darzulegen. Betreffend Wirtschaftlichkeit der geplanten Versorgung gilt es nun gegenüber dem Geräte- Kauf abzuwägen.
Ersatzteile von Sauerstoff-Konzentratoren nach dem Kauf
Die Lebensdauer von Molekularsieben variiert je nach Gerätemodell. Akkus von portablen Sauerstoff-Konzentratoren sind je nach Beanspruchung und je nach Gerätemodell nach verschiedenen Intervallen auszutauschen. Die Marktpreise beider Ersatzteile variieren stark und beeinflussen bei einer mehrjährigen Nutzung die Wirtschaftlichkeit der gewählten Versorgung. Aus diesem Grund sind dem Gesuch um Kostengutsprache vor Gerätekauf bereits entsprechende gerätespezifische Angaben für die vorgesehene Versorgung beizulegen. Die effektive Vergütung wird sich an diesem Voranschlag orientieren, beträgt aber maximal den Höchstvergütungsbetrag.
Verbrauchsmaterial
Pro versicherter Person wird nur eine der Positionen Verbrauchsmaterial pro Jahr vergütet, unabhängig von der Anzahl verwendeter Sauerstoff-Systeme. Ein Wechsel der Pauschale im Jahresverlauf ist möglich z.B. bei entsprechender Therapieanpassung. Personen, welche die Position für Verbrauchsmaterial bei Sauerstoffbedarf unter Belastung ab 6l / min und höher nutzen, verwenden auch eine entsprechend leistungsfähige Sauerstoff-Quelle oder -System (Flüssiggas, Stationärer Konzentrator mit hohem Sauerstoff-Fluss oder Druckgas bei Cluster-Kopfschmerz).
Technische Hinweise
Medizinischer Sauerstoff ist ein Arzneimittel, dessen Vergütung ausnahmsweise noch vorübergehend in der MiGeL reguliert wird, bis die Listung in der Spezialitätenliste erfolgt. Druckgasflaschen:
Sie werden mit 200 bar (MPa) gefüllt. Dabei ergibt 1 l Druckgas 200 l gasförmigen Sauerstoff.
Flüssigsauerstoff:
Wird in einem thermoisolierten Behälter gelagert. Siedepunkt O2 = -183 °C. 1 l Flüssigsauerstoff ergibt 860 l gasförmigen Sauerstoff.
Geräte zur Behandlung von Atemstörungen im Schlaf
Geräte zur ventilatorischen Behandlung von Atemstörungen im Schlaf (CPAP-Geräte [Continuous Positive Airway Pressure], Servoventilationsgeräte, Bi-Level PAP Geräte) erzeugen einen ständigen positiven Druck in den Atemwegen, der diese „offen hält“. Geräte zur nichtventilatorischen Atemunterstützung (Unterkiefer-Protrusionsorthesen) verhindern durch mechanischen Vorschub des Unterkiefers eine Obstruktion des Rachenraumes.
Gemäss Art. 17 Bst. f KLV und Art. 19 Bst. e KLV übernimmt der Versicherer die Kosten der zahnärztlichen Behandlung.
Geräte für die mechanische Heimventilation
Beatmungsgeräte, welche bei einer ventilatorischen Insuffizienz die Atemfunktion zeitweise unterstützen (Geräte zur Atemunterstützung) oder ersetzen (Geräte für dauernd vom Gerät abhängige Personen).
Beschreibung anzeigen Beschreibung ausblenden 14
Gerätereparaturen beim Kaufsystem: Vergütung nach Aufwand bei sorgfältigem Gebrauch ohne Selbstverschuldung, nach Ablauf der Garantie und nur nach vorgängiger Kostengutsprache durch den Krankenversicherer.
Beschreibung anzeigen Beschreibung ausblenden 14.10
Für die Sauerstofftherapie stehen verschiedene, im therapeutischen Nutzen ebenbürtige Systeme zur Verfügung. Abhängig vom Verbrauch, vom Anwendungszeitraum und vom Bedarf für die Mobilität ist jeweils das wirtschaftlichste System zu wählen (weitere Informationen dazu finden sich im Kapitel 5 der Vorbemerkungen).
Beschreibung anzeigen Beschreibung ausblenden 14.10d
Das Verbrauchsmaterial wird pro Patient pro Jahr vergütet, unabhängig von der Anzahl verwendeter Systeme oder Geräte für die Sauerstofftherapie. Pro Patient wird nur eine Pauschale vergütet (Wechsel der Pauschale bei Therapieanpassungen im Jahresverlauf vorbehalten).
Was ist der HVB?
Der Höchstvergütungsbetrag (HVB) ist der Betrag, den die Krankenversicherung (OKP) höchstens vergütet, inklusive MWST. HVB Selbstanwendung gilt, wenn die versicherte Person das Produkt selbst oder mit Hilfe von Angehörigen anwendet; der reduzierte HVB Pflege gilt im Pflegeheim und bei Rechnung durch Pflegefachpersonen oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause. Einen Mehrbetrag über dem HVB sowie Franchise und Selbstbehalt trägt die versicherte Person.
Volltext in den Erläuterungen unten-
14.10.60.00.1Verbrauchsmaterial für die Sauerstofftherapie bei Sauerstoffbedarf unter Belastung ≤ 6 Liter O2/min (beinhaltet Sauerstoffbrillen und –Masken, Sauerstoffschläuche, Schlauchverbinder, Firesafe, Rückschlagventile, Dekubitusschutz, Wasserfallen)
Kauf
Die letzte Ziffer der Positionsnummer sagt, wofür die Position gilt: 1 = Kauf, 2 = Miete, 3 = Kauf und Miete. Zubehör mit Endziffer 1 wird nur zum gekauften, mit Endziffer 2 nur zum gemieteten Gerät vergütet.
Volltext in den Erläuterungen unten- Pflege
- 167.12
- Selbstanwendung
- 185.69
Pro Jahr (pro rata)
«pro Jahr (pro rata)»: vergütet wird der Anteil des Kalenderjahres, in dem die Therapie läuft (Beginn am 1. Oktober: ein Viertel). «pro Jahr»: höchstens einmal in 365 Tagen ab dem ersten Bezug. «pro Kalenderjahr»: der ganze Betrag im laufenden Kalenderjahr, unabhängig vom Beginn.
Volltext in den Erläuterungen unten
Limitation anzeigen Limitation ausblenden gilt für 14.10.60.00.1 (Kapitel 14.10)
Für die Sauerstofftherapie gilt folgende Limitation: • Mit geeigneten Methoden nachgewiesener Sauerstoffmangel (z.B. Sauerstoffsättigung, Blutgasanalyse) oder • Diagnose eines Cluster headache Für die Therapiefortsetzung nach 3 Monaten bedarf es zudem der Indikationsstellung für die Sauerstofftherapie und deren Modalität • durch Fachärztinnen oder Fachärzte der folgenden Fachrichtungen: Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt pädiatrische Pneumologie (Weiterbildungsprogramm vom 1. Juli 2004, revidiert am 16. Juni 2016. Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref) oder Pneumologie • oder bei Personen in palliativen Situationen am Lebensende durch Fachärztinnen oder Fachärzte der folgenden Fachrichtungen: Kinder- und Jugendmedizin oder Pneumologie oder Allgemeine Innere Medizin • bei der Diagnose Cluster headache durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Neurologie
Limitation anzeigen Limitation ausblenden gilt für 14.10.60.00.1
nicht anwendbar mit Pos. 14.10.61.00.1 und 14.10.62.00.1
Erläuterungen anzeigen Erläuterungen ausblenden
2.2 Vergütungsregelung MiGeL (Art. 20 ff. KLV)
Bei Verwendung durch die Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Personen oder bei Anwendung im Rahmen der Erbringung der Pflegeleistungen durch selbstständige Pflegefachpersonen oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, werden von der OKP die in der MiGeL aufgeführten Mittel und Gegenstände bis zu dem in der MiGeL aufgeführten Höchstvergütungsbetrag Selbstanwendung (HVB Selbstanwendung; Art. 24 Abs. 1 KLV) vergütet, sofern diese:
- der Produktbeschreibung einer MiGeL-Position entsprechen
- nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht wurden
- den erforderlichen therapeutischen Zweck oder den Zweck der Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen erfüllen
- durch einen Arzt oder eine Ärztin verordnet sind
- von einer nach Artikel 55 KVV zugelassenen Abgabestelle abgegeben werden.
Die Mittel und Gegenstände, die durch die Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Personen verwendet werden, können auch im Rahmen von Artikel 4 Buchstabe c KLV durch einen Chiropraktor oder eine Chiropraktorin verordnet werden.
Bei Verwendung der Mittel und Gegenstände während des Aufenthaltes der versicherten Person im Pflegeheim oder bei Rechnungstellung durch Pflegefachpersonen oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden von der OKP die in der MiGeL aufgeführten Mittel und Gegenstände bis zu dem in der MiGeL aufgeführten reduzierten HVB (= HVB Pflege; Art. 24 Abs. 2 KLV) vergütet, sofern die oben unter den Buchstaben a bis d erwähnten Voraussetzungen erfüllt sind.
Mittel und Gegenstände, die der Produktbeschreibung einer MiGeL-Position nicht entsprechen, dürfen nicht zu Lasten der OKP abgerechnet werden. Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig.
Wenn es sich bei den Mitteln und Gegenständen um Produkte im Geltungsbereich der Medizinprodukteverordnung (MepV; SR 812.213) handelt, haben sie bezüglich Inverkehrbringung auf dem Schweizer Markt die Anforderungen der MepV zu erfüllen (Art. 23 KLV). Die Aufsicht und der Vollzug der MepV liegen bei Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut, Abteilung Medizinprodukte, Hallerstrasse 7, Postfach, CH-3012 Bern.
Wenn es sich bei den Mitteln und Gegenständen um Lebensmittel nach Artikel 2 Buchstabe d der Verordnung des EDI über Lebensmittel für Personen mit besonderem Ernährungsbedarf (VLBE; SR 817.022.104) handelt (Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, siehe auch Kapitel 3 VLBE), haben sie bezüglich Inverkehrbringung auf dem Schweizer Markt die Anforderungen der VLBE zu erfüllen (Art. 23 KLV). Die Aufsicht und der Vollzug der VLBE liegt bei den Kantonen.
Für jede Produktart von Mitteln und Gegenständen ist der HVB festgelegt. Für Mittel und Gegenstände, welche von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden, gilt der HVB Selbstanwendung. Für Mittel und Gegenstände, welche sowohl von der versicherten Person selbst (oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person) als auch im Rahmen einer Pflegeleistung nach Artikel 25a KVG angewendet werden können, gilt der reduzierte HVB Pflege, wenn das Produkt während des Aufenthaltes der versicherten Person im Pflegeheim angewendet oder durch Pflegefachpersonen oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Rechnung gestellt wird. Die in der MiGeL aufgeführten HVB stellen den Betrag dar, der maximal von den Versicherern im Rahmen der OKP vergütet werden kann (Art. 24 Abs. 3 KLV). Der versicherten Person ist es freigestellt, ein spezifisches geeignetes Produkt im Rahmen dieses HVB auszuwählen, wobei ein allfälliger Mehrbetrag (Art. 24 Abs. 3 KLV) zu Lasten der versicherten Person geht. Bei der Abgabe von Mittel und Gegenständen während des Aufenthaltes der versicherten Person im Pflegeheim, durch Pflegefachpersonen oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sollen nach Möglichkeit kostengünstige Produkte gewählt werden, so dass der HVB eingehalten werden kann. Es liegt in der Pflicht der Leistungserbringer die versicherte Person über Kosten, welche nicht von der OKP übernommen werden, zu informieren. Mittel und Gegenstände sind nicht im Tarifschutz eingeschlossen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Die Versicherer können für die Vergütung der Mittel und Gegenstände, welche in der MiGeL gelistet sind, mit den Pflegeheimen, den Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder den Pflegefachpersonen Tarife nach Artikel 46 KVG vereinbaren (Art. 24 Abs. 6 KLV).
Die Mehrwertsteuer (MWST) ist in diesen Beträgen inbegriffen. Massgebend für die Verrechnung ist der effektive Preis inklusive MWST (von aktuell 8.1 % für Produkte im Geltungsbereich der Medizinprodukteverordnung und 2.6 % für Produkte im Geltungsbereich der Verordnung des EDI über Lebensmittel für Personen mit besonderem Ernährungsbedarf).
Die HVB der MiGeL entsprechen in der Regel einem Durchschnittspreis der auf dem Markt erhältlichen zweckmässigen Produkte. Der Preis im Ausland wird bei der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung berücksichtigt.
Weiter gilt auch bei Mitteln und Gegenständen die Kostenbeteiligung der Versicherten mit Selbstbehalt und Franchise (siehe Art. 64 KVG, Art. 103 KVV) auf dem maximal vergütbaren Betrag.
4.1 Produktgruppen
Die Liste ist in Produktgruppen, gemäss der Funktion der Produkte, aufgeteilt. Als Besonderheit gegenüber anderen Listen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden in der MiGeL nur allgemeine Produktbeschreibungen und keine einzelnen Markennamen aufgeführt.
Bestimmungen, die unter dem Titel einer Produktgruppe oder Untergruppe genannt sind, gelten für alle Positionen der Gruppe (z.B. abweichende Formate für Verbandmaterial).
In den bestehenden Produktgruppen sind Produkte gelistet, welche sowohl von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person als auch im Rahmen einer Pflegeleistung nach Artikel 25a KVG angewendet werden können (entspricht Kategorie B). Bei der Anwendung durch die versicherte Person selbst (oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person) gilt der HVB (= HVB Selbstanwendung; Art. 24 Abs. 1 KLV). Bei der Anwendung des Produktes während des Aufenthaltes der versicherten Person im Pflegeheim oder bei Rechnungsstellung durch Pflegefachpersonen oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gilt ein reduzierter HVB (= HVB Pflege; Art. 24 Abs. 2 KLV).
Mittel und Gegenstände, welche ausschliesslich durch Pflegefachpersonen angewendet oder appliziert und nicht von der versicherten Person selbst oder durch eine nichtberuflich mitwirkende Person verwendet werden können, sind in der MiGeL in der Kategorie C eingeteilt. Da diese Produkte nur von Pflegefachpersonen angewendet oder appliziert werden können, gibt es nur einen HVB Pflege.
Einfache Verbrauchsmaterialien mit direktem Bezug zu den Pflegeleistungen (z.B. Handschuhe, Gaze, Desinfektionsmittel, Maske und Schutzkleidung) sowie Material und Gegenstände zum Mehrfachgebrauch für verschiedene Patientinnen und Patienten (z.B. Blutdruckmessgeräte, Stethoskope, Fieberthermometer, spezielle ergonomische Kissen, wiederverwendbare Instrumente wie Scheren und Pinzetten) werden der Kategorie A zugeteilt. Produkte der Kategorie A bilden keinen Bestandteil der MiGeL und werden entsprechend den Regeln der Pflegefinanzierung nach Artikel 25 und 25a KVG und Artikel 7 ff. KLV vergütet.
4.2 Positionsnummern
Die ersten zwei Ziffern der Positionsnummer bezeichnen die Produktgruppe. Die folgenden Ziffernpaare, getrennt durch einen Punkt, bezeichnen in Folge die Kategorie respektive Unterkategorien, das jeweilige Produkt und das Zubehör / Verbrauchsmaterial. Die letzte Einzelziffer bezeichnet, ob die Position beim Miet- und / oder Kaufsystem anwendbar ist. Ziffer 1 = Kauf, 2 = Miete, 3 = Kauf und Miete. Eine Positionsnummer für den Kauf eines Gerätes hat die Endziffer 1 und eine Position für die Miete eines Gerätes hat die Endziffer 2. Bei Positionen für Zubehör, Verbrauchsmaterial und anderen Abgeltungen (z.B. Lieferung) im Zusammenhang mit einem Gerät, können Positionen mit Endziffer 1 nur beim Kauf des dazugehörigen Gerätes und Positionen mit Endziffer 2 nur bei der Miete des Gerätes zusätzlich verrechnet werden. Positionen mit Endziffer 3 können zu einem gekauften oder gemieteten Gerät zusätzlich verrechnet werden.
4.3 Zuordnung Miete / Kauf, Kumulation von Positionen
Für Miete und Kauf sind separate Positionen aufgeführt (Art. 24 Abs. 4 KLV). Die Einheit des aufgeführten Betrages (z.B. Stückpreis, Miete pro Tag etc.) ist bei jeder Position jeweils angegeben. Die Versicherer übernehmen die Kosten im Rahmen des anwendbaren HVB nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, übernimmt der Versicherer die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt, sofern dies in der Liste vorgesehen ist. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen (Art. 24 Abs. 5 KLV).
Positionen mit unterschiedlicher therapeutischer oder diagnostischer Funktion können grundsätzlich kumuliert werden. Zubehör und Verbrauchsmaterial können jeweils nur zum zugehörigen Produkt kombiniert werden. Ausnahmen oder Hinweise sind jeweils aufgeführt.
4.4 Limitationen
Die Produkte können grundsätzlich bezüglich der medizinischen Indikation, der Menge und Dauer der Verwendung limitiert werden. Ein mit einer Limitation versehenes Produkt ist mit einem „L“ hinter der Positionsnummer gekennzeichnet. Limitationen können für einzelne Produkte, Produktuntergruppen oder ganze Produktgruppen gelten. Entsprechende Hinweise sind bei jeder Position aufgeführt.
4.6 «pro Jahr», «pro Rata» und «pro Kalenderjahr»
Eine Therapie, bzw. der Bezug von entsprechenden Produkten beginnt häufig nicht am 1. Januar eines Jahres. Die Vergütung bei einem HVB «pro Jahr (pro rata)» bezieht sich immer auf den Anteil des Kalenderjahres, in dem die Therapie effektiv genutzt wurde.
Ein Beispiel: Es erfolgt ein erstmaliger Bezug von regelmässig zu nutzendem Verbrauchsmaterial mit einem HVB von CHF 400.- pro Jahr pro rata ab dem 1. Oktober. Zu vergüten ist im Jahr des Erstbezugs der entsprechende Anteil des HVB, der für dieses Kalenderjahr bleibt (3 Monate), also (pro rata) CHF 100.-. Im folgenden Jahr wird die Therapie dauerhaft fortgesetzt und es kann maximal CHF 400.- für das ganze Kalenderjahr vergütet werden. Findet bereits im Oktober ein Materialbezug in der Höhe von CHF 100.- statt, liegt dieser innerhalb des HVB «pro Jahr (pro rata)», selbst wenn auf den Monat gerechnet CHF 33.33 fallen. Der HVB pro Jahr (pro rata) erlaubt es während der Therapie Schwankungen beim Bedarf zu ermöglichen. Als Rundungsregel gilt dabei, dass üblicherweise die Vergütung auf ganze Stückzahlen aufzurunden ist, z.B. wenn ein Produkt alle 2 Wochen zu erneuern ist.
HVB «pro Jahr» werden meist bei Geräten oder Hilfsmitteln verwendet, die nicht mehrfach pro Jahr gekauft werden, oder die unregelmässig anzuwenden sind. Sie verstehen sich als maximal mögliche Vergütung in den 365 Tagen ab dem ersten Bezugsdatum. Das heisst nicht pro Kalenderjahr, sondern pro Jahr der laufenden Therapie.
Ein Beispiel: Brillengläser / Kontaktlinsen werden bis zum vollendeten 18. Altersjahr maximal 1 Mal pro Jahr mit einem HVB vergütet. Erfolgt der erste Bezug am 31. Oktober 2015, kann frühestens für einen Bezug im November 2016 erneut eine Vergütung erfolgen.
Als Ausnahme kann auch mehrfach pro Jahr zu kaufendes, aber unregelmässig zu nutzendes Material einen HVB pro Jahr erhalten. Ein Beispiel sind Blutzucker-Messstreifen bei nicht insulinpflichtigen Personen mit Diabetes. Hier ist die einmal tägliche (einer pro rata-Vergütung entsprechende) Anwendung nur in wenigen Ausnahmefällen medizinisch sinnvoll. Hingegen sollen kurzzeitige Perioden mit intensiveren Messungen, z.B. für Therapieumstellungen, ermöglicht werden. Gleichzeitig wird so berücksichtigt, dass auch bei einem Beginn mit Blutzuckermessungen gegen Ende Jahr zunächst eine Kleinpackung Messstreifen vergütet werden kann.
HVB «pro Kalenderjahr» kann maximal im entsprechenden Kalenderjahr vergütet werden, unabhängig vom Zeitpunkt der ersten Verordnung. Er kommt dann zum Einsatz, wenn bei einer Dauertherapie die Startkosten für Material hoch und deshalb unter Umständen mit einer «pro rata»-Regelung nicht mehr gedeckt sind, wenn der Therapiebeginn erst gegen Ende Jahr erfolgt.
Ein Beispiel: Eine Person wird am 1. Oktober mit einer frisch angelegten Tracheotomie aus dem Krankenhaus entlassen. Für die verbleibenden 3 Monate des Jahres steht ihr «pro Kalenderjahr» für das Verbrauchsmaterial der ganze HVB zur Verfügung. Dies im Gegensatz zum HVB «Pro Jahr (pro rata)», bei welchem für einen Zeitraum von 3 Monaten nur ein Viertel des HVB vergütet würde.
4.7 Beschreibungen in der Spalte HVB Pflege
Grundsätzlich enthält die Spalte HVB den Höchstvergütungsbetrag. Ausnahmsweise kann eine MiGeL-Position keinen HVB Pflege oder einen Hinweis enthalten:
- Keine HVB-Angabe enthalten folgende Positionen:
- Vergütung gemäss Positionen des SVOT-Tarifs
- Vergütung gemäss Positionen des OSM-Tarifs
- Vergütung gemäss Tarif Handelsware UV / MV / IV
- Vergütung gemäss den Bestimmungen der AHV / IV
- Anziehhilfen: Vergütung nur bei Selbstanwendung
- Vergütung gemäss den Regeln der Pflegefinanzierung nach Artikel 25 und 25a KVG und Artikel 7 ff. KLV
- «Kategorie A» sind Positionen, die im Rahmen der Selbstanwendung gemäss HVB Selbstanwendung vergütet werden. Bei Anwendung durch Pflegefachpersonen erfolgt eine Vergütung entsprechend den Regeln der Pflegefinanzierung nach Artikel 25 und 25a KVG und Artikel 7 ff. KLV
4.8 Abweichende Formate / Volumina / Gewichtsangaben
Für nicht aufgeführte, abweichende Formate / Volumina / Gewichtsangaben gilt der Höchstvergütungsbetrag des nach der Fläche nächstliegenden Formates oder der nächstliegenden Volumina oder Gewichtsangabe. In der Mitte liegende Flächen werden der Position des kleineren Formates, in der Mitte liegende Volumina oder Gewichtsangaben der kleineren Position zugewiesen.
6 Abkürzungen
- Abs.
- Absatz
- AHV
- Alters- und Hinterlassenen-Versicherung
- Art.
- Artikel
- BAG
- Bundesamt für Gesundheit
- Bst.
- Buchstabe
- BBL
- Bundesamt für Bauten und Logistik
- BSV
- Bundesamt für Sozialversicherung
- EDI
- Eidgenössisches Departement des Innern
- HVB
- Höchstvergütungsbetrag
- IV
- Invaliden-Versicherung
- KLV
- Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung)
- KVG
- Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung
- KVV
- Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung
- L
- Limitation
- MepV
- Medizinprodukteverordnung (SR 812.213)
- MiGeL
- Mittel- und Gegenständeliste
- MV
- Militär-Versicherung
- MWST
- Mehrwertsteuer
- OSM-Tarif
- Tarif orthopädie-schuhtechnische Arbeiten des Schweizerischen Schuhmacher und Orthopädieschuhmachermeister-Verbandes (SSOMV)
- Rev.
- Revision: Art der Revision einer Position in der aktuellen MiGeL:
- B
- Änderung des Höchstvergütungsbetrages Selbstanwendung
- C
- textliche Modifikation
- N
- neue Position
- P
- Änderung des Höchstvergütungsbetrages Pflege
- S
- Streichung
- V
- Verlängerung der Leistungspflicht
- SL
- Spezialitätenliste
- SVOT
- Schweizer Verband der Orthopädie-Techniker
- TP-Wert
- Taxpunktwert
- UV
- Unfall-Versicherung
- UVG
- Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung
- WHO
- World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation
- Ziff.
- Ziffer
Bewerten können nur angemeldete Kundinnen und Kunden, die dieses Produkt gekauft haben. Anmelden · Mehr erfahren